從肝腎論治灼口綜合征經(jīng)驗(yàn)分析

趙雅君 李元聰

灼口綜合征(burning mouth syndrome, BMS)是以口腔黏膜疼痛、燒灼感或感覺異常且無明顯臨床體征為特點(diǎn)的慢性疾病，更年期或絕經(jīng)前后期婦女中發(fā)病率高[1]，是臨床常見病，但病因復(fù)雜，治療棘手，其主要發(fā)病部位在舌部,故又稱舌痛癥、舌感覺異常、口腔黏膜感覺異常等。凡舌部有灼痛、辣痛、麻痛、澀痛等感覺者，均稱為舌痛，臨床表現(xiàn)以舌燒灼樣疼痛為最常見的臨床癥狀，但也可表現(xiàn)為麻木感、刺痛感、味覺遲鈍、鈍痛不適等感覺異常。疼痛部位發(fā)于舌根部約占BMS的70%，其次為舌緣、舌背和舌尖。但其他部位如頰、唇、腭、咽等部位也可發(fā)生。舌痛呈現(xiàn)晨輕晚重的時(shí)間節(jié)律性改變。過度說話、食干燥性食物、空閑靜息時(shí)加重。但在工作、吃飯、熟睡、飲酒、飲食、注意力分散時(shí)無疼痛加重，或反而有疼痛減輕甚至消失。病程長短不一，多數(shù)患者病程較長[2]。一些患者經(jīng)常對鏡自檢，恐懼憂慮，擔(dān)心患癌。發(fā)病機(jī)制不清楚。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與內(nèi)分泌、代謝紊亂、維生素 B 族缺乏、藥物因素、精神因素包括人格因素(如精神抑郁、焦慮等植物神經(jīng)功能紊亂和恐癌心理)等等，尤其是更年期婦女、中老年人。目前仍缺乏特殊有效的療法，西醫(yī)一般采用口服神經(jīng)調(diào)節(jié)劑如谷維素、甲鈷胺等，重視心理治療，但推廣普及有一定難度。中醫(yī)學(xué)是個(gè)偉大的寶庫，根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，認(rèn)為口腔的病癥是臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)，情志因素在發(fā)病中有重要的作用，情志與疾病互為影響，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行辨證治療對于本病有明顯療效。

1 資料與方法

1.1 病因病機(jī)歸納

許多研究表明BMS 主要與神經(jīng)病變、激素水平改變以及心理疾病如焦慮、抑郁等有關(guān)[3]。 Kenchadze等[4]對92 例 BMS 患者進(jìn)行臨床及心理的檢查,發(fā)現(xiàn)不同的患者存在不同的抑郁、失眠、恐懼等心身問題,認(rèn)為 BMS 是一種主要由精神性因素所引起的衰老性心身疾病。因此主張對 BMS 患者采取心理治療,應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁等藥物。焦慮、抑郁屬中醫(yī)理論中“神”的失常，《靈樞·平人絕谷篇》：“神者，水谷之精氣也”，水谷精氣經(jīng)脾土的運(yùn)化而成精微物質(zhì)，化生氣血，滋養(yǎng)元神。中醫(yī)認(rèn)為心藏神，主神志，主宰人的精神意識思維活動(dòng)，《素問·至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”五臟的功能失常也能影響心主神志的功能。《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“手少陰之別……循經(jīng)入心中，系舌本。”足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下。足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本。足厥陰肝經(jīng)其支脈從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。與本病關(guān)系最為密切的臟腑是心、脾、腎、肝。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，則氣血化生不足，心血虧虛，心神失養(yǎng)，心氣虛弱，推動(dòng)無力，氣血運(yùn)行不暢，不能上榮于舌，導(dǎo)致舌部失養(yǎng)而麻痛。李老認(rèn)為肝的功能失調(diào)與本病的發(fā)生最為密切。肝為將軍之官，為“血之府庫”，主疏泄，具有主升、主動(dòng)、主散的生理特點(diǎn)，疏通、暢達(dá)、宣散、流通是肝的生理活動(dòng)，涉及到全身氣機(jī)運(yùn)行、脾胃運(yùn)化功能、對情志的影響等等。現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大，最易造成各種精神心理問題和飲食不節(jié)，脾胃受傷。腎藏精，調(diào)節(jié)臟腑氣化，老年人尤其是更年期和絕經(jīng)期前后女性，腎精漸衰，任脈衰、太沖脈虛，天癸枯竭，血不養(yǎng)肝，心肝之浮火偏亢，火熱循經(jīng)上灼口舌；若是飲食不節(jié)，過食辛辣醇酒，脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕熱，或是肝氣郁結(jié)，血行不暢，口舌失養(yǎng)，肝陽上亢亦可灼爍口舌而麻痛。總的病機(jī)是肝郁脾虛，火熱上炎。

1.2 治法方藥

針對肝郁脾虛，火熱上炎的主要病機(jī)，以疏肝解郁，滋陰清熱，養(yǎng)血安神為治則，以逍遙散為基本方加減，主藥有醋柴胡、白芍、當(dāng)歸、郁金、牡丹皮、生地、石斛、梔子。方中柴胡為君，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，以復(fù)肝用。白芍補(bǔ)血、瀉肝、益脾；當(dāng)歸補(bǔ)血又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，補(bǔ)而不滯，是血中之氣藥，亦是血中之圣藥，二藥皆入肝經(jīng)，均能養(yǎng)血柔肝，合用既養(yǎng)肝體又助肝用。郁金活血行氣，解郁清心，本入血分之氣藥，此藥能降氣。牡丹皮清熱涼血活血，治血中之浮火。生地、石斛清熱養(yǎng)陰。梔子解郁熱，行結(jié)氣，瀉火除煩。全方有守有走，有溫有涼，兼以升散與清降，共奏疏肝解郁、清熱養(yǎng)陰、調(diào)和氣血之效。臨證根據(jù)不同癥狀隨證加減。舌苔厚膩，納谷不馨，脘腹脹滿者，多因飲食不節(jié)，宿食積滯，加雞內(nèi)金、焦三仙。年老陰血虧虛，心神失養(yǎng)，睡眠不佳可酌加百合、丹參、龍眼肉、酸棗仁；心悸、舌尖干紅、口渴者屬心陰虧虛者心陰虛火旺加酸棗仁、遠(yuǎn)志、沙參、麥冬、竹葉；血瘀明顯，舌部刺痛，舌質(zhì)紫暗，舌底絡(luò)脈迂曲者加紅花、丹參；口苦、口干，性情急躁，肝火亢盛者加黃芩、黃連、菊花、車前子、薄荷；舌部麻痛，味覺減退，可加僵蠶、木瓜疏通經(jīng)絡(luò)；舌痛、舌裂、舌紅少津?qū)倌I陰虛火旺者加黃柏、玉竹、麥冬、五味子等。

1.3 臨床資料

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科門診2016 年1 月～2018 年10 月收治的灼口綜合征患者867 例，年齡范圍50～86 歲，其中男317 例，女550 例，平均年齡(65.54±9.50) 歲，女性患者較男性多，統(tǒng)計(jì)有顯著差異(P>0.05)。其中肝郁脾虛型479 例，男169 例，女310 例；肝腎陰虛火旺型388 例，男148 例，女240 例，均符合 BMS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀至少 3 個(gè)月[5]。

1.4 療效評價(jià)及結(jié)果

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：VAS法記錄患者的疼痛程度。疼痛發(fā)生頻率分為5 級：0為無痛，1為疼痛極少發(fā)生，2為疼痛較少發(fā)生，3為疼痛經(jīng)常發(fā)生，4為疼痛持續(xù)存在。根據(jù)患者臨床癥狀及中醫(yī)癥候綜合評價(jià)。顯效：口腔黏膜疼痛VAS評分下降且疼痛頻率等級下降，中醫(yī)癥候基本消失；有效：口腔黏膜疼痛VAS評分或疼痛頻率等級下降，中醫(yī)癥候好轉(zhuǎn)；無效：口腔黏膜疼痛VAS評分或疼痛頻率等級均無下降，中醫(yī)癥候無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

用藥4 周后，肝郁脾虛證治療顯效288 例，有效120 例，無效71 例，總有效率85.18%；肝腎陰虛火旺證治療顯效201 例，有效119 例，無效68 例，總有效率82.47%。

3 病案分析

患者1，女，64 歲，退休工人。初診時(shí)間2016 年4 月20 日。舌痛2 年。現(xiàn)病史：無明顯原因出現(xiàn)口干、口臭、舌部灼痛，似熱水燙過感，但不影響進(jìn)食，口干但不欲飲水，食欲可，性情急躁，時(shí)感腹脹，二便調(diào)，夜間睡眠可，經(jīng)常說夢話，睡時(shí)流涎臭穢。檢查：口腔衛(wèi)生不佳，牙齦局部紅腫，唾液腺觸診正常，舌紅少津，舌背有裂紋，脈數(shù)有力。中醫(yī)診斷：舌痛，肝郁脾虛證。處方：醋柴胡10 g、白芍15 g、黃連5 g、 郁金10 g、丹參10 g、淡竹葉5 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、山藥10 g、黨參10 g、麥冬10 g、石斛10 g、生地10 g、甘草5 g。 7 劑，1 劑/d，水煎服。囑忌食辛辣刺激之品。2016 年4 月27 日二診，訴睡眠和流涎改善，口干好轉(zhuǎn)，口臭減輕。去黨參、黃連，加焦三仙10 g、百合10 g、酸棗仁10 g，繼服7 劑。 2016 年5 月5 日三診，訴舌痛減輕，睡眠安神，繼服7劑鞏固療效，隨訪1年，病情穩(wěn)定。按:患者肝郁化熱，循經(jīng)上炎，熏蒸口舌發(fā)為口臭、口干、舌痛、齒齦紅腫，熱擾心神，故睡覺多語；肝木克脾土，脾虛水液疏布失常，故而流涎、舌干、腹脹，熱灼陰傷，故舌紅少津，舌背有裂紋。方中醋柴胡、白芍、山藥、黨參、茯苓疏肝理氣健脾；黃連、郁金、丹參、淡竹葉、當(dāng)歸清熱涼血，解郁安神；麥冬、石斛、生地養(yǎng)陰生津。全方以疏肝健脾為主，輔以理氣、清熱涼血滋陰。二診流涎、口臭減輕，為避免寒涼太過以及黨參補(bǔ)益過多而化火，去黃連、黨參，以百合、酸棗仁寧心安神養(yǎng)肝，加焦三仙健脾益氣，使補(bǔ)而不膩。

患者2，女，58 歲，退休教師，初診時(shí)間2016 年8 月31 日。舌痛半年。現(xiàn)病史：自覺舌根兩側(cè)痛，火辣灼痛感，進(jìn)食微辣的食物疼痛明顯加重，喜含冷水緩解。多次到各大醫(yī)院口腔專科檢查均未見異常，但仍每天早晚對鏡自查。納食不香，心煩失眠，夜間潮熱汗出。檢查：患者形體偏瘦，舌淡苔白，舌邊略紅，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：舌痛，肝腎陰虛火旺證。處方：白芍15 g、醋柴胡10 g、生地10 g、石斛10 g、當(dāng)歸10 g、郁金10 g、百合10 g、酸棗仁10 g、枸杞10 g、山藥10 g、茯苓10 g、甘草5 g。7 劑，1 劑/d，水煎服。囑忌食辛辣刺激之品，保持心情舒暢。二診時(shí)間2016 年9 月7 日，訴睡眠改善，舌痛有所減輕，納食不多，夜間仍汗出。上方加焦三仙10 g、梔子10 g、黃柏5 g、浮小麥10 g。繼服7 劑。后隨訪訴舌痛癥狀基本消失，夜間潮熱汗出癥狀明顯減輕。按：舌根兩側(cè)痛，心煩失眠，夜間潮熱汗出為肝腎陰虛，虛火上炎之象；舌痛含冷水而不欲下咽，說明為虛熱而非實(shí)熱證。方中醋柴胡、白芍、酸棗仁疏肝養(yǎng)肝，百合、生地、石斛、枸杞滋陰補(bǔ)腎，當(dāng)歸、郁金養(yǎng)血涼血解郁，山藥、茯苓健脾養(yǎng)陰。全方共奏滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血安神之效。水谷為氣血生化之源，二診納食不多，以焦三仙健脾理氣，增加食欲；浮小麥除虛熱、止汗，梔子、黃柏清熱利濕，引火歸元，以解夜間潮熱汗出之癥。

4 總 結(jié)

通過跟隨李元聰教授侍診抄方，收集、整理相關(guān)醫(yī)案，總結(jié)中醫(yī)治療灼口綜合征的臨床診療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)得知，舌痛責(zé)之心、脾、肝、腎等臟腑。心火亢盛，郁而化火，或情志不舒，肝火上炎，發(fā)為舌痛、舌尖紅、口干灼熱、口苦，可兼見心煩失眠、多夢、急躁易怒，小便熱赤、大便干結(jié)者，為心肝火熾證，治以清熱降火。虛火之證多為肝腎陰虛。年老肝腎之陰不足，陰不制陽，虛火上浮，治以滋腎養(yǎng)肝，引火歸元。“土得木而達(dá)”，肝郁可致土壅；土虛木乘，脾虛而肝的功能相對強(qiáng)盛，均可導(dǎo)致肝郁脾虛證，形成虛實(shí)夾雜，治以疏肝健脾；此外，脾虛氣血生化不足，血不養(yǎng)心，不榮則痛，表現(xiàn)為口舌麻木為主、疼痛、味覺減退，可兼見口唇色淡，失眠健忘、乏力食少、心悸等，為心脾兩虛證，治以健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。氣虛推動(dòng)無力，脈絡(luò)瘀阻，為氣虛血瘀證，不通則痛，可見舌痛不著、舌麻木，胸悶氣短、乏力，食少腹脹，舌淡偏于紫暗等，治以益氣養(yǎng)血活血。然臨床所見癥候未必典型，難以一一對應(yīng)，須抓住主要癥狀，靈活變通。