肩袖全層撕裂中分層與非分層撕裂的MRI征象對比研究

潘衛星，朱妮娜，楊性安，米玉成，季文斌

（臺州醫院 放射科，浙江 臺州 317000）

肩袖撕裂是臨床常見的肩部疾病，主要表現為肩部活動受限及疼痛，肩袖全層撕裂多數需要手術干預，已知肩袖修補術后愈合與撕裂大小、肌肉脂肪浸潤程度及斷端回縮程度有關，近年來文獻報道[1-2]肩袖分層撕裂是影響術后愈合及功能恢復的因素之一，然而影像科及外科醫師對這一征象容易忽視，國內外文獻對于分層撕裂的影像征象報道較少。本研究旨在通過對比分析肩袖全層撕裂中分層與非分層撕裂的MRI表現，加深對其征象的認識，并為臨床治療方式的選擇提供客觀依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 通過我院PACS及HIS系統，連續選取2016年1月至2019年8月診斷肩袖撕裂患者652例，臨床均有肩部疼痛及不同程度的活動受限。納入標準：肩袖全層撕裂，MRI表現為橫貫肌腱全層的水樣長T2信號，斷端回縮，撕裂口內為液體信號充盈。排除標準：①肩袖部分撕裂，MRI表現為局限于肌腱關節側或滑囊側的水樣長T2信號；②既往有肩袖修補術或肩部其他手術，肩關節腫瘤或炎癥病史；③圖像質量較差不能滿足診斷。按照上述標準，共納入全層撕裂患者243例。分組標準：①分層撕裂，在全層撕裂基礎上，滑囊側及關節側肌腱出現分離，且距離＞5 mm。本組中分層撕裂145例，占59.7%，作為病例組；非分層撕裂98例，占40.3%，作為對照組。②病例組再根據斷端回縮程度不同分為2組，關節側與滑囊側肌腱斷端回縮程度相似（差距＜5mm）為病例1組，共51例；關節側肌腱斷端回縮程度大于滑囊側（差距≥5 mm）為病例2組，共94例。本研究經臺州醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 磁共振掃描儀采用GEsignial 3.0T MR，被檢查者仰臥于檢查床中心，待檢側肩關節制動，采用肩關節專用表面線圈包繞肩關節。掃描序列包括：軸位T1WI（TR/TE：620 ms/8 ms，矩陣大小：256×256，視場：180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）；軸位壓脂T2WI+FS（TR/TE：2 400 ms/45 ms，視場：矩陣大小：256×256，180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。斜矢狀位T1WI（TR/TE：650 ms/8 ms，視場：矩陣大小：320×256，180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。斜矢狀位壓脂T2WI+FS（TR/TE：2 400 ms/50 ms，矩陣大小：320×256，視場：180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。斜冠狀位壓脂T2WI+FS（TR/TE：2 400 ms/50 ms矩陣大小：320×256，視場：180 mm×180 mm，層厚：4 mm，層間距：0.4 mm）。

1.3 圖像分析 由放射科2位10年以上骨肌組副主任醫師獨立閱片，2組患者基礎資料均被隱藏，圖像傳至PACS工作站進行后處理。在斜矢狀位T2WI+FS序列確認撕裂口的最大層面，并測量其大小；斜冠狀位T2WI+FS序列測量肩袖回縮距離，分層組分別測量滑囊側及關節側的肌腱回縮距離，測量范圍為肱骨大結節至肌腱斷裂邊緣；斜矢狀位T1WI序列測量岡上及岡下肌肌腹萎縮程度，根據GOUTALLIER等[3]的分級標準分為5級：0級，沒有脂肪浸潤；1級，肌肉內少量脂肪浸潤；2級，脂肪量少于肌肉量；3級，脂肪量與肌肉量相等；4級，脂肪量多于肌肉量。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS17.0軟件進行分析。計量資料符合正態分布者采用±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，3組間比較采用Kraskal-Wallis檢驗；計數資料以例數表示，3組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較 3組間年齡、性別、體質量、身高、左右手比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組間基線資料比較

2.2 影像學表現及分型 撕裂口大小的測量見圖1；3組病例的MRI表現、肌腱斷端回縮模式及回縮距離測量見圖2-4。

2.3 3組間撕裂口大小、肌腱回縮距離比較 3組間撕裂口大小比較差異無統計學意義（P＞0.05）；病例2組滑囊側肌腱回縮距離小于病例1組及對照組，關節側肌腱回縮距離大于病例1組及對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

圖1 撕裂口大小的測量

圖2 非分層撕裂肌腱斷端回縮模式

圖3 病例1組肌腱斷端回縮模式

圖4 病例2組肌腱斷端回縮模式

2.4 3組間岡上、岡下肌腹萎縮程度比較 3組間岡上及岡下肌腹萎縮比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

肩袖是指圍繞肱骨解剖頸及大結節的肌腱結構，主要作用是維持肱盂關節的穩定，原因在于肩關節本身的關節囊較為薄弱。肩袖撕裂多繼發于肌腱本身的退行性變，外在因素主要包括肩峰下撞擊及慢性損傷等。岡上肌腱位于肩袖的最上部分，屬于薄弱區，從解剖結構和承受的機械應力來看，該部位在肩關節外展運動中承受較大的壓力，加上肩峰的撞擊、喙肩韌帶的磨損，因此最容易發生損傷，其次為岡下肌腱，肩胛下肌腱及小圓肌腱損傷相對少見。組織學上近止點處的肌腱缺乏血供，因此撕裂口多位于此處。

肩袖結構由5層結構組成，主要結構為第2～3層，分別為滑囊側及關節側，NAKAGAKI等[4]在1996年就提出滑囊側及關節側存在明顯的組織學差異，多數研究認為肩袖分層撕裂的定義是損傷后兩層結構分離伴撕裂緣回縮[1-2，5-7]，全層撕裂中分層撕裂較非分層撕裂更為常見。導致分層撕裂的機制尚未明確，文獻報道可能的原因有：①關節側與滑囊側纖維走行結構不同，關節側相對滑囊側更容易退變，在肩關節運動中，關節側承受更大的機械壓力[8]；②滑囊側及關節側之間存在生物力學差異，導致產生剪切力[9]；③肩袖損傷后，表層和深層的結構應力負荷下向內后方擴展，但關節側比滑囊層攣縮程度更大[10]。由此可以看出，在退變性肌腱損傷中，關節側肌腱相對滑囊側更容易撕裂及回縮。然而在肩袖撕裂過程中，除外了肌腱本身的退變外，大部分病例存在外在因素的影響，如肩峰下撞擊、喙肩韌帶磨損等，后者主要影響滑囊側肌腱，本研究推測內外因素最終導致了病例1組中肌腱撕裂模式，本組病例未發現關節側肌腱斷端回縮程度小于滑囊側的撕裂類型。

目前診斷肩袖撕裂的常用影像學檢查方法有B超、MR平掃及MR直接或間接關節造影。超聲檢查雖然可發現肩袖內的異常回聲，但是受操作者經驗影響且分辨率相對較低。MR直接或間接關節造影對于肩袖損傷具有較高的敏感性及特異性，CHOO等[7]指出間接關節造影診斷肩袖分層撕裂的敏感性為92%、特異性為94%，然而關節造影需要注射對比劑，并非診斷的首選，并且對于分層撕裂中滑囊側的判斷，造影檢查并無明顯優勢。常規MRI檢查不存在X線輻射，具有良好的軟組織分辨率，并可行多平面掃描、多參數成像及多種功能成像，已成為肩袖損傷的首選檢查方法。3.0T MR能分辨肌腱內存在的細微改變，通過后處理工作站能夠準確測量肩袖撕裂大小、斷端回縮距離及脂肪萎縮程度，對于分層撕裂的影像分析是一個較好的選擇。肩袖全層撕裂后斷端往往有液體聚集，MRI表現為肌腱內出現橫貫全層的水樣長T2信號，分層撕裂在此基礎上表現為滑囊側及關節側肌腱分離、斷端不同程度回縮。從撕裂口大小、肌腹萎縮程度分析，分層撕裂與非分層撕裂基本相似，本研究3組病例的測量結果不存在統計學差異。從肌腱回縮程度分析，病例2組較病例1組常見，占所有分層撕裂的64.8%、全層撕裂的38.6%，且關節側肌腱斷端平均回縮距離大于病例1組及對照組，滑囊側肌腱斷端平均回縮距離小于病例1組及對照組，結果存在統計學差異。本研究認為在分層撕裂中，分型中以病例2組的撕裂類型最為常見，其關節側、滑囊側斷端回縮距離與病例1組及對照組均有明顯差異，而病例1組與對照組各參數基本相似。因此，肩袖修補術前，應充分認識分層撕裂的存在及類型，以確保損傷肩袖得以完整修復。

表2 3組間撕裂口大小、肌腱回縮距離比較

表3 3組間岡上、岡下肌腹萎縮程度比較

本組病例中分層撕裂發生率約占全層撕裂的59.7%，與文獻報道的37%～92%相符[1-2，5-10]。雖然肩袖分層撕裂的發生率較高，但是術前卻容易忽視，即使關節鏡檢查也有可能漏診，HAN等[11]報道關節鏡下肩袖修補術，后側入路時肩袖分層撕裂容易漏診，僅11%的患者明確診斷。肩袖全層撕裂后，少數患者仍保留部分功能，但分層撕裂患者并不適合保守治療，原因在于分層撕裂導致殘留的肌腱質量下降[2]。對于分層撕裂的手術方式選擇，文獻傾向于縫合橋技術及分層修復[12-13]，相對于常規的全層修復可能更利于術后疼痛緩解及功能恢復，手術中應盡量刮除滑囊側及關節側之間存在的類似滑膜樣組織[13]，避免其術后增加雙層之間的滑動，從而影響其愈合。

本研究屬于回顧性研究，存在以下局限性：目前尚未有統一的肩袖分層撕裂的金標準，本研究參考了目前多數研究者認同的標準[2，5-7]；所有病例來源于同一家醫院，研究結果可能存在偏倚；研究中沒有對分層撕裂與非分層撕裂術后療效進行評估。在今后工作中，筆者將圍繞不同手術方式及術后療效評價作進一步研究。

綜上所述，在肩袖全層撕裂中分層撕裂較非分層撕裂常見，不同分型中關節側及滑囊側肌腱回縮距離存在差異，識別分層撕裂的存在無論對于影像科及外科醫師均非常重要，并且對于患者治療方式的選擇具有臨床意義。