關節鏡下治療Cam型髖臼撞擊綜合征

姜弘毅，姜立挺，鄭雨霜，沈偉杰，林劍，薛星河，潘孝云

（1.溫州醫科大學，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第二醫院 關節外科，浙江 溫州 325027）

髖臼撞擊綜合征（femoral acetabular impact，FAI）是由于髖臼、股骨頭頸交界處解剖形態異常，引起髖關節活動時出現股骨近端和髖臼邊緣發生反復的不正常接觸和撞擊。該病目前被認為是髖骨性關節炎的前期病變，主要表現為腹股溝區無規律的間歇性疼痛，伴髖關節屈曲內收內旋受限，最終導致髖臼盂唇損傷和關節軟骨退變，其中以股骨頭頸交界處（Cam型）解剖形態異常多見。既往治療方法包括保守治療和手術治療兩種。保守治療包括理療、口服非甾體類消炎藥或局部封閉治療，若保守治療無效，多采用脫位髖關節的開放手術治療。開放手術治療能夠取得一定的療效，但是存在切口大，創傷大，并發癥相對多等缺點。隨著關節鏡技術的發展，髖關節鏡手術因其微創、恢復快、并發癥較少等優點，逐漸成為首選術式。為了探討關節鏡下治療Cam型FAI的臨床效果，本研究回顧性分析2014年9月至2019年9月用髖關節鏡技術治療Cam型FAI的13例患者的資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標準：患髖周圍疼痛；屈髖外旋撞擊試驗陽性；影像學提示Cam型FAI；經保守治療無效。排除標準：嚴重髖關節骨關節炎和嚴重股骨頭缺血性壞死；髖臼發育不良者；髖關節既往有手術史者。

本研究共納入2014年9月至2019年9月Cam型FAI患者13例，經理療、口服非甾體類消炎藥或局部封閉治療等保守治療無效后，在我院接受髖關節鏡手術治療，其中男10例，女3例，年齡30～76（53.4±14.1）歲；左髖4例，右髖9例?；颊咧髟V患髖周圍疼痛，特別是腹股溝處疼痛。查體：4字征陽性，屈髖外旋撞擊試驗陽性。術前查髖關節正位片、Dunn位片，CT和磁共振，確診為Cam型FAI，α角（股骨頭中心點與股骨頸寬度中點的連線與股骨頭中心點至頭頸交界處前外側點之間的夾角）＞50°（見圖1）。

圖1 髖關節正位片測量α角

1.2 手術方法 全身麻醉后，常規消毒鋪巾，上骨科牽引床牽引患髖，牽開關節約10 mm。常規取前外側關節鏡入路（見圖2A），在C臂透視輔助下用長穿刺針穿刺到關節中央間室定位，依次用擴口器建立入路，進關節鏡。在關節鏡監視下建立前下方入路（見圖2B）。關節鏡下先檢查髖關節的中央間室，探查髖臼盂唇、股骨頭軟骨、臼頂軟骨及圓韌帶區域。如果盂唇有退變的，用刨刀部分清理。然后放松關節牽引，屈髖30～45°，退出關節鏡進入外周間室，觀察股骨頭頸交界處骨質凸輪樣畸形的范圍，通過內外旋髖關節驗證撞擊的發生部位，用磨鉆磨除股骨頭頸交界處約12點到3點的畸形骨質（見圖3A），屈髖約60°見股骨頭頸交界處骨質未與髖臼撞擊后為止，術中C臂透視見股骨頭頸區恢復正?；【€（見圖3B）。術后第2天下地負重行走?；颊咝g后隨訪約5個月到2年。

圖2 建立前外側入路（A）和前下方入路（B）

圖3 磨除股骨頭頸交界處的畸形骨質（12點到3點）

1.3 療效評定 術前和術后最后一次隨訪用Harris評分方法評價髖關節功能[1]：90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。術前和術后最后一次隨訪用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue score，VAS）[2]評價疼痛（平路行走時）情況，臨床評定以0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，大于8分為差。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。正態分布計量數據用±s表示，術前術后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 評分結果比較 Harris評分術前（67.69±5.15）分，術后最后一次隨訪（82.23±4.25）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。VAS評分術前（4.85±0.80）分，術后最后一次隨訪（1.23±0.93）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。α角術前＞50°，術后＜50°。

2.2 并發癥發生情況 本組無死亡病例，所有患者術后未出現感染，無血管損傷，無靜脈栓塞，無會陰部擠壓傷和血腫。1例患者術后主訴右小腿和足部麻木，但是活動和肌力正常，考慮術中右下肢牽引力過大和時間過長導致神經損傷，用神經營養藥物對癥治療2周后癥狀消失。

3 討論

FAI在臨床上比較多見，在門診主訴以髖部疼痛或活動有阻滯感的患者中占較大比例。根據FAI的解剖學特點，通常分為Cam型（凸輪型，股骨頭頸交界處異常）、Pincer型（鉗夾型，髖臼覆蓋過度）和混合型（兩者兼具）[3]。

在Cam型FAI中，α角度是一個重要的診斷指標。一般認為α角大于50°具有確診Cam型FAI的意義。α角也是評估手術是否成功的一個重要指標，術后小于50°說明手術有效。本研究所納入的患者術前α角＞50°，經過髖關節鏡下手術治療后，α角＜50°。納入本組研究的13例患者從癥狀、功能和疼痛程度看，術后與術前比均得到明顯改善，說明手術治療效果是理想的，這與手術指征的正確把握以及手術技術有很大關系。術中要用磨鉆磨除股骨頭頸交界處12點到3點的畸形骨質，特別要注意磨除骨質后，屈髖約60°時股骨頭頸交界處骨質未與髖臼撞擊為宜。術中還需要C臂透視多個內外旋角度，確認股骨頭頸區恢復正?；【€。若磨除骨質過少，仍然會遺留撞擊情況，癥狀得不到緩解，若磨除骨質過多，則導致關節不穩，容易引起一系列癥狀，影響臨床效果，因此一般主張磨除程度不要超過該處直徑的1/3。研究認為，開放手術與髖關節鏡下手術均能取得一定的效果，但是關節鏡手術效果更好[4-5]。髖關節鏡手術也會出現一些并發癥，如神經損傷、盂唇損傷、軟骨損傷、感染、下肢深靜脈血栓、異位骨化、會陰部損傷等，但是發生率極低[6-7]，最常見的并發癥是術后神經損傷，一種可能是與術中下肢牽引有關，主要是由于髖關節的過度牽引或牽引時間過長，以及牽引時與會陰柱的壓迫有關。本組1例患者術后出現下肢麻木，考慮與牽引過度和時間過長有關。我們的經驗是髖關節牽引到10 mm為止，足夠關節鏡手術順利進行，無需過多牽引；牽引時間最好小于1.5 h；牽引架的會陰柱體積要粗大，減少局部壓迫。這種牽引損傷經過對癥治療，一般能夠慢慢恢復。第二種可能是與髖關節鏡的入路不當有關系，比如做傳統的前方入路有可能損傷股外側皮神經的內側分支，做后外側入路可能損傷坐骨神經，這種損傷往往難以恢復。術者除了需要很好地掌握局部解剖外，一般還建議皮膚切口做小、淺，然后鈍性分離皮下隧道。本組研究采用的前外側入路和前下方入路相對比較安全。

總之，本組研究的Cam型FAI患者，經過髖關節鏡下成型手術治療效果理想，無明顯并發癥。結合我們的治療經驗和文獻報告[8]，髖關節鏡下治療Cam型FAI是較理想的方法，并已成為目前首選的手術方案。但是對于處于學習曲線成長期的醫師可能存在一些不足，如手術時間相對較長、術野暴露相對困難、手術操作比較復雜、容易損傷周圍血管神經等。為了取得好的治療效果，減少并發癥，我們建議：磨除骨質后，屈髖約60°時股骨頭頸交界處骨質未與髖臼撞擊為宜；髖關節牽引到10 mm為止，牽引時間小于1.5 h為宜，牽引架的會陰柱體積要粗大；采用前外側入路和前下方入路相對比較安全。