單孔或多孔胸腔鏡下肺葉切除術治療非小細胞肺癌臨床對比分析

鄧修平，彭守興，馮再輝，朱子龍

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，近年來發病率和病死率均明顯上升，已成為全球及我國病死率最高的惡性腫瘤[1]。根據組織病理學可分為小細胞癌與非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，其中NSCLC較為常見，約占肺癌的80%，5年生存率僅為14%[2-3]。臨床癥狀以胸悶、胸痛、咳血及吞咽困難等較為多見，導致患者生活質量受到嚴重影響。手術是臨床治療Ⅰ、Ⅱ及部分ⅢA期肺癌患者的首選治療方法，傳統的手術多以大切口為主，其創傷大、并發癥發生風險高[4]。隨著胸腔鏡技術的不斷進步和發展，胸腔鏡下肺葉切除術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)已成為目前臨床治療肺癌的主要方法。既往研究表明，與傳統手術比較，VATS可明顯縮短患者住院時間，且手術切口小[5]。但目前有關單孔與多孔VATS治療肺癌的效果仍存在一定爭議。故本組研究回顧性分析了162例NSCLC患者的臨床資料，對比分析單孔或多孔VATS治療NSCLC的臨床價值，以提高臨床對該病的治療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析紅河州第三人民醫院2019年2月—2020年1月收治且經影像學檢查或穿刺活檢確診的162例NSCLC患者的臨床資料。①納入標準：術前CT檢查淋巴結<2 cm，腫瘤直徑<7 cm；既往無過敏史；臨床資料無缺失；血液系統功能正常。②排除標準：合并冠心病、高血壓、糖尿病史者；合并意識障礙、神經功能異常者；合并肝、腎功能異常者；既往有手術史者。根據不同的胸腔鏡手術方法分為單孔組34例和多孔組128例。單孔組男13例，女21例；年齡53～61(58.21±9.24)歲；病理類型：腺癌25例，鱗癌9例。多孔組男56例，女72例；年齡51～65(60.42±8.57)歲；病理類型：腺癌80例，鱗癌48例。2組性別、年齡、病理類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 ①單孔組：全身麻醉，常規消毒鋪巾，患者健側臥位，略呈折刀體形，上肢前伸或上舉；手術切口位于第4或5肋間腋前線，長約3 cm；將胸腔鏡鏡頭及相關手術器械經該切口置入。②多孔組：全身麻醉，常規消毒鋪巾，患者健側臥位；手術主操作孔位于第4肋間腋前線，長約4 cm；胸腔鏡孔位于第7肋間腋前-中線間，長約1 cm；輔助操作孔位于腋后線-肩胛下角線間第7肋間，長約1 cm。2組均使用內鏡切割縫合器腫物楔形切除術，對于病理結果回報肺癌者采用肺葉切除術，術前明確診斷肺癌者直接行肺葉切除術。清掃縱隔和肺門淋巴結，肺裂發育尚可患者切除肺葉時可按靜脈、動脈和支氣管進行處理；肺裂發育不完全患者切除肺葉時應按靜脈、支氣管和動脈進行處理。胸腔徹底止血后在患者手術切口處放置胸引流管。

1.3觀察指標 ①比較2組術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量及胸腔引流時間。②比較2組手術時間、住院時間、滿意度評分及生活質量評分。滿意度評分在患者術后進行評估，總分10分，0分為不滿意，分數越高表示患者越滿意。生活質量評估采用簡明健康狀況調查問卷量表(SF-36)，共包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精神健康等8個維度，每個維度最高評分為100分，最低0分，8個維度評分總和為綜合分數，分數越高表示患者生活質量越好。③采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估2組術后1、4、6、24 d疼痛情況；VAS評分滿分10分，0分為無痛，分數越高表示疼痛越劇烈。④比較2組術后切口感染、胸腔出血、乳糜胸等并發癥發生情況。

2 結果

2.1術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量及胸腔引流時間比較 單孔組術中出血量、淋巴結清掃數目及胸腔引流時間較多孔組少，術后引流量較多孔組多，但2組之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組NSCLC患者術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量及胸腔引流時間比較

2.2手術時間、住院時間、滿意度評分及生活質量評分比較 單孔組的手術時間較多孔組長，滿意度評分和生活質量評分較多孔組高，差異有統計學意義(P<0.01)；但2組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組NSCLC患者手術時間、住院時間、滿意度評分及生活質量評分比較

2.3術后不同時間VAS評分比較 單孔組術后1、4、6、24 d的VAS評分均顯著低于多孔組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組NSCLC患者術后不同時間VAS評分比較分)

2.4術后并發癥發生情況比較 單孔組術后并發癥發生率為2.94%；多孔組術后并發癥發生率為3.91%。但2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組NSCLC術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

VATS是一種微創手術，有胸腔鏡及電視影像的輔助，只需切開數個微小的創口即可完成過去大切口才能完成的手術[6]。近年來，隨著臨床醫療技術的不斷進步與發展，VATS已成為早期治療NSCLC的主流術式。在國內，早在2007年肺癌臨床指南就將VATS列為臨床早期治療NSCLC的根治性手術方式之一[7-8]。隨著操作者技術以及胸腔鏡技術的不斷進步和成熟，國內外大量文獻提示，在VATS術中通過減少手術切口，具有減輕患者術后疼痛，縮短住院時間等優勢，越來越多的術者通過減少手術切口來完成手術，直到如今最為流行的是單孔VATS[9-10]。在國外，Ji等[11]研究報道了大量VATS的手術經驗，且證實了單孔VATS的可行性及安全性，受到大量臨床外科醫生的青睞。但與此同時，因手術切口的減少，所有的操作都需由一孔完成，使得單孔VATS的手術難度明顯增加，同時在清掃淋巴結方面的效率也受到質疑。故本組研究的目的是通過病歷資料分析，對比單孔VATS與多孔VATS治療NSCLC的臨床價值。

本組研究中，2組在淋巴結清掃數目上比較無明顯差異。雖然單孔VATS存在很多技術難度，但在清掃淋巴結上仍具有良好的效果，尤其是能同樣達到淋巴結“裸化”的目標[12]。有關淋巴結能否徹底清掃的爭議，在Wu等[13]的研究中發現，淋巴結采樣和系統性清掃對NSCLC患者生存率不會造成影響，但仍建議采用系統性清掃。此外國內外均有研究通過單因素、多因素分析發現，系統性淋巴結清掃在NSCLC復發及緩解期方面具有一定優勢[14-15]。所以，在保證淋巴結清掃程度的基礎上，實施單孔法淋巴結“裸化”清掃的方式進行清掃能給患者帶來受益。

經統計分析，本組研究發現2組的手術時間存在一定差異，其中以單孔組用時較長，分析其原因可能與以下因素有關：①單孔組因只做一個切口，手術過程中用到的器械均只能由這一個切口進入胸腔，器械之間易造成干擾，需進行調整，而調整的過程中會對手術時間造成影響[16]；②手術視野暴露困難，因主操作器和胸腔鏡都由一孔進入胸腔，會對視野造成一定影響，尤其是在清掃上縱隔及隆突下淋巴結時，因清掃部位距切口較遠，進而使得手術難度增加；③與手術操作者的技術及經驗具有一定關系[17]。

本研究針對患者的滿意度評分進行統計發現，單孔組滿意度評分較多孔組高。分析其原因可能是因為單孔VATS減少了手術切口，在審美上具有一定優勢；另一方面，王繼振等[18]和王軍等[19]等研究均顯示，VATS切口數量越少，患者術后VAS評分越低。這一觀點本組研究也已證實，單孔組術后1、4、6、24 d的VAS評分均低于多孔組。除此之外，單孔組疼痛下降趨勢較多孔組更明顯。Young和Lee[20]研究報道顯示，胸外科手術患者術后疼痛主要是因為術中胸部切口肋間神經受到手術器械的擠壓、損傷及術后胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激，與胸腔內組織損傷無關。多孔組切口較單孔組多，使得肋間神經擠壓及刺激胸壁神經的機會增多，故術后疼痛更明顯。而疼痛減輕有利于患者更好的咳痰，進而有助于患者肺功能的恢復以及減少術后感染等并發癥發生風險。

綜上所述，單孔VATS與多孔VATS治療NSCLC的臨床效果相當，其中單孔VATS手術難度較大、耗時長，但可減輕患者術后疼痛，有利于恢復，還能提高患者滿意度和生活質量，具有較大的發展潛力。