我國6省7家縣級公立醫院高血壓患者的衛生經濟負擔及影響因素研究

顧佳慧 翟琛琛 韓泰森 羅震寰 保琦 管曉東 史錄文2791

摘 要 目的：探討我國縣級地區高血壓患者的衛生經濟負擔情況及其影響因素。方法：采用方便抽樣法，對我國河北、山東、山西等6省7家縣級公立醫院的高血壓患者進行問卷調查，以“醫藥衛生支出超過家庭收入的10%”的標準界定災難性衛生支出，分析災難性衛生支出發生率、平均差距和相對強度，并利用多因素Logistic 回歸模型分析導致災難性衛生支出的影響因素。結果：共發放問卷1 378份，回收有效問卷925份，問卷有效率為67.13%。受訪高血壓患者的家庭災難性衛生支出發生率、平均差距、相對差距分別為23.03%、19.37%、84.12%。在不同收入水平下，災難性衛生支出發生率、平均差距、相對差距在最貧困家庭組分別為72.67%、96.79%、133.18%，而在富有家庭組分別為1.94%、0.47%、24.00%。在不同醫保類型中，“新農合”參保患者的災難性衛生支出的發生率最高，達31.30%。家庭收入水平、是否存在并發癥和醫保類型是影響高血壓患者災難性衛生支出的主要因素（P<0.05）。結論：不同收入水平高血壓患者災難性衛生支出發生情況不同，隨著收入水平的提升，高血壓患者災難性衛生支出的發生率不斷降低;但“新農合”對家庭衛生支出的保障力度較弱。建議我國對收入水平較低的家庭和慢性疾病患者給予一定程度的政策傾斜，做到應治盡治，切實保障高血壓患者權益。

關鍵詞 高血壓;衛生經濟負擔;災難性衛生支出;縣級地區;影響因素

中圖分類號 R195;R544.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）22-2791-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.22.18

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the health economic burden of hypertension patients at county-level areas and its influential factors in China. METHODS： A questionnaire survey was conducted on hypertension patients in 7 county-level public hospitals from 6 provinces as Hebei， Shandong， Shanxi provinces by using a convenient sampling method. Catastrophic health expenditure was defined by the standard of “medical and health expenditure exceeding 10% of household income”. The incidence， average gap and relative gap of catastrophic health expenditure were analyzed. A multi-factor Logistic regression model analysis was used to analyze the influential factors that lead to catastrophic health expenditure. RESULTS： A total of 1 378 questionnaires were sent out， and 925 valid questionnaires were collected with effective rate of 67.13%. The incidence of catastrophic health expenditure， average gap and relative gap among hypertension patients were 23.03%， 19.37% and 84.12%， respectively. At different income levels， the incidence of catastrophic health expenditure， average gap and relative gap were 72.67%， 96.79% and 133.18% in the poorest household group， and were 1.94%， 0.47% and 24.23% in the richest household group. Among different types of medical insurance， the incidence of catastrophic health expenditure in? patients covered by “New Rural Cooperative Medical Scheme （NRCMS）” the highest（31.30%）. The household income， complications and the type of health insurance had significant impacts on the incidence of catastrophic health expenditure in hypertension patients （P<0.05）. CONCLUSIONS： The incidence of catastrophic health expenditure in hypertension patients with different income levels is different. As the income level raised， the incidence of catastrophic health expenditures continued to decrease. But the protection of household health expenditure by NRCMS is weak. It is suggested that a certain policy preference should be given to families with low income and patients with chronic diseases， so as to ensure the rights and interests of patients with hypertension.

KEYWORDS? ?Hypertension; Health economic burden; Catastrophic health expenditure; County-level areas; Influential factors

高血壓是一個重要的全球公共衛生問題，不少研究表明高血壓是心血管疾病的重要危險因素[1]。截至2019年7月，我國已有高血壓患者2.7億[2]。研究顯示，我國高血壓的疾病經濟負擔不斷上升，已成為眾多患者家庭因病致貧的重要原因之一[3-4]。高血壓及其并發癥對醫療和社會資源的嚴重消耗不僅極大地影響了患者的健康，降低了其生活質量，也給患者家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔[5]。

災難性衛生支出是衡量患者疾病負擔的重要指標，是指家庭衛生支出超出家庭消費性支出的一定比例以至于威脅到一個家庭維持生計的經濟能力，它反映了醫藥衛生支出對于患者家庭生活水平的影響[4，6]。衛生支出一旦達到或超過“災難性”標準，勢必會擠壓其他方面的生活支出，進而影響該家庭的生活水平[6-9]。然而，目前國內災難性衛生支出的研究大多不區分適應證，將高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病等傳統慢性疾病的醫藥衛生支出打包計算，無法反映高血壓患者真實的疾病負擔;也有部分高血壓災難性衛生支出的研究不具有代表性，例如，所研究的樣本地區多集中重慶[10]、云南[11]和山東[12]等地，樣本人群多為農村[13-14]和少數民族[15]人群。可見，基于患者微觀層面的多省份高血壓疾病負擔研究相對較少，仍需要更多實證研究來描述高血壓患者的疾病負擔及其影響因素，為該病管理模式的完善提供依據。基于此，本研究基于方便抽樣，對我國6省7家縣級公立醫院的高血壓患者進行了問卷調查，擬了解我國部分縣級地區高血壓患者的家庭衛生經濟負擔情況并分析其主要影響因素，以期為相應政策的完善和慢性疾病的有效控制提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用方便抽樣法，選取河北省石家莊市趙縣、邢臺市巨鹿縣和山東省滕州市、江西省貴溪市、甘肅省金昌市、陜西省咸陽市武功縣、安徽省六安市金寨縣6省7家縣級公立醫院作為樣本醫院，對2017年10-12月樣本醫院中確診為高血壓的患者進行現場問卷調查。

在充分閱讀國內外文獻資料[5-12]的基礎上設計問卷調查表，問卷內容包括患者的社會人口學信息、家庭年總收入、人均年收入、基本醫療保險參與情況、患者高血壓以及并發癥情況、醫療費用、患者身體狀況以及生活方式等相關信息。由經過統一培訓的醫務人員發放問卷，在對問卷進行詳細說明后開展面對面問卷調查。問卷回收后，采用Excel 2019軟件進行平行雙錄入。本研究已通過北京大學生物醫學倫理委員會審查批準（No.IRB00001052-17076）。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標 目前，國際上衡量災難性衛生支出有兩個標準：醫藥衛生支出超過家庭消費支出的10%或者醫藥衛生支出超過家庭非食品消費支出的40%，即被認為發生災難性衛生支出。其中，醫藥衛生支出指的是在扣除由各種醫療保障制度所支付的補償金之后的，以現金方式直接支付的門診、住院、護理以及其他專業性醫療保健費用;家庭消費支出指的是家庭消費的商品和服務的價值，不僅包括在市場上購買的商品和服務，還包括家庭自產自用的物品估值，家庭消費可分為食品和非食品消費，在無法獲取家庭消費數據的情況下，可使用家庭收入代替[8，16]。根據世界衛生組織（WHO）和世界銀行推薦，災難性衛生支出分析主要包括災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距[17]。

基于此，本研究采用醫藥衛生支出超過家庭收入的10%作為衡量災難性衛生支出的標準，主要采用以下3個指標來衡量疾病負擔。

①災難性衛生支出發生率（Hcat）：一定時期內發生災難性衛生支出的家庭數占全部樣本家庭數的百分比，用來反映樣本地區災難性衛生支出發生的頻率。

Hcat=一定時期內發生災難性衛生支出的家庭數/全部樣本家庭數×100%

②平均差距（Gcat）：發生災難性衛生支出家庭的自付醫療費用占家庭消費的比例與界定標準之差的總和除以樣本家庭數，用來衡量災難性衛生支出的嚴重程度。

Gcat=∑（發生災難性衛生支出家庭的自付醫療費用占家庭消費的比例-界定標準）/樣本家庭數×100%

③相對差距（MPGcat）：災難性衛生支出平均差距與其發生率的比值，用來反映災難性衛生支出差距在發生災難性衛生支出家庭中的嚴重程度。

MPGcat=災難性衛生支出平均差距/災難性衛生支出發生率×100%

1.2.2 統計學分析 本研究采用Excel 2019軟件建立數據庫，對整體人群的災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距進行描述性分析，并以收入水平和醫保類型進行分組分析，其中收入水平采用五等份法將受訪者的家庭年收入由高到低均分為最貧困組、中等貧困組、一般組、較富有組和富有組[17]。

進一步使用Stata 14.0軟件對影響災難性衛生支出的因素進行二分類Logistic回歸分析，因變量為是否發生災難性衛生支出，自變量包括性別（男性、女性）、年齡（≤60歲和>60歲）、婚姻狀況（已婚、未婚、離異和喪偶）、收入等級（最貧困、中等貧困、一般、較富有和富有）、家庭規模（1～3人和3人以上）、教育程度（初中及以下和初中以上）、醫保類型（“新農合”、城鎮職工和城鎮居民）、是否有并發癥。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究共發放問卷1 378份，回收有效問卷925份，問卷有效率為67.13%。調查對象的基本情況見表1。由表1可見，女性患者數量（占比為51.2%）略高于男性;年齡>60歲的患者數量（占比52.4%）略高于≤60歲者;教育程度以初中及以下水平的患者居多（共685人，占比74.1%）;“新農合”參保患者數量（共有524人，占比56.7%）略多于城鎮職工和城鎮居民患者;從問卷的地區分布來看，江西334份（36.1%）、安徽91份（9.8%）、山東96份（10.4%）、河北95份（10.3%）、甘肅170份（18.4%）、陜西139份（15.0%）。

2.2 高血壓患者災難性衛生支出的描述性分析結果

在本研究納入的925名高血壓患者中，發生災難性衛生支出的有213名。災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距分別為23.03%、19.37%和84.12%。以收入水平和醫保類型為分組的亞組分析結果如下。

2.2.1 不同收入水平高血壓患者的災難性衛生支出情況 不同收入水平高血壓患者的災難性衛生支出情況見表2。由表2可知，最貧困家庭組的災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距最高，分別為72.67%、96.79%和133.18%;隨著收入水平的不斷上升，災難性衛生支出發生率從最貧困家庭組的72.67%下降至富有家庭組的1.94%，平均差距和相對差距也總體呈現出下降趨勢，但富有家庭組的平均差距和相對差距分別為0.47%和24.23%，略高于較富有家庭組的0.22%和10.14%。

2.2.2 不同醫保類型高血壓患者的災難性衛生支出情況 不同醫保類型高血壓患者的災難性衛生支出情況見表2。由表2可知，3種主要醫保類型中，“新農合”參保患者的災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距均處于最高水平，分別為31.30%、31.80%、101.60%;城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險參保患者在上述3項指標上的差異較小。

2.3 高血壓患者發生災難性衛生支出的影響因素分析

樣本地區高血壓患者發生災難性衛生支出的Logistic回歸分析結果見表3。由表2、表3可見，不同收入水平的患者家庭災難性衛生支出發生率不同，差異有統計學意義（P<0.05），其中最貧困家庭組災難性支出發生率最高、富有家庭組災難性支出發生率最低;有并發癥患者的家庭災難性衛生支出發生率顯著高于無有并發癥的患者，差異有統計學意義（P<0.05）;相較于城鎮居民保險，“新農合”參保患者家庭更容易發生災難性支出，差異有統計學意義（P<0.05）;性別、年齡、婚姻狀況、家庭規模和教育程度等因素對災難性衛生支出無顯著影響（P>0.05）。

3 討論

3.1 不同收入水平高血壓患者的災難性衛生支出發生情況不同

在災難性衛生支出發生率上，最貧困家庭最高（72.67%），富有家庭最低（1.94%），說明隨著收入水平的提高，居民的可支配收入逐漸增加，患者受到高昂醫療衛生支出費用的影響逐漸減弱，發生災難性衛生支出的風險降低，這與以往的研究結果[11，18-19]一致。在平均差距和相對差距上，最貧困家庭數值最大，說明災難性衛生支出的嚴重程度最高，與李昱等[19]和唐雨欣等[20]的研究結果一致。但這兩項指標在富有家庭中略高于較富有家庭，說明富有家庭雖然發生率較小，但對于疾病治療的投入較大，可能是導致災難性衛生支出發生率高的原因[11]。

3.2 不同醫保類型高血壓患者災難性衛生支出的保障力度不同

不同醫保類型的患者中，“新農合”參保患者災難性衛生支出的發生率高于城鎮職工和城鎮居民，主要由于高血壓作為慢性疾病，需長期門診治療，產生了大量的門診服務費用，而“新農合”的保障思路是“保大病，保住院”，因此門診醫療服務的保障效果較差[21-22];同時，在住院患者中，由于“新農合”對于慢性疾病住院患者的實際補償比較低，參合后患者依舊面臨高昂的自付費用[23-24]，故其疾病經濟負擔仍然較重。

3.3 需增強保障高血壓患者權益的配套措施

多因素Logistic回歸分析結果顯示，家庭收入水平、是否存在并發癥和醫保類型是影響高血壓患者災難性衛生支出的主要因素。最貧困家庭的災難性衛生支出發生頻率和發生強度遠高于其他家庭，反映出家庭收入過低與災難性衛生支出的發生和加重相關，因此還應繼續大力發展農村經濟、提高農村居民收入水平[13]，同時進一步加大對該脆弱群體衛生服務需求的關注和保障力度。由本文的數據可以看出，有并發癥的高血壓患者發生災難性衛生支出發生率高于無并發癥者，說明高血壓并發癥的治療加重了患者的經濟負擔，使其更易發生災難性衛生支出[13，25-26]。基于上述結果，筆者建議應增強居民的醫療保健意識，提高高血壓防治知識的知曉率和治療率;患病后應及時就醫，防止病情進一步加重，避免大額醫療費用的產生。相較于城鎮居民參保患者，“新農合”參保患者更易發生災難性衛生支出，因此在政策改革的過程中，應進一步縮小城市與農村在基本醫療保險的待遇差異、擴大農村參保患者的補償范圍[27];同時，按照國家醫療保障局于2019年10月12日發布的《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》[28]，切實做好兩病人群的自付比例、支付限額和起付標準的科學設定工作，加強重大慢性疾病防治，提高兩病人群報銷比例，減輕城鄉居民患者門診用藥負擔。

3.4 局限性

本研究存在一定的局限性：（1）本研究采用問卷調查形式，部分患者可能存在記憶偏差，導致最終結果出現偏倚;（2）醫療支出中未納入因衛生服務利用而產生的住宿、交通等間接費用，可能低估了災難性支出發生的嚴重程度[7];（3）本研究采用方便抽樣，樣本選取具有一定的偏倚，可能會對研究結果產生影響。

4 結語

綜上所述，收入低下和“新農合”高血壓患者的災難性衛生支出發生率較高，不同收入水平、是否存在并發癥和醫保類型對患者災難性衛生支出的發生有顯著影響，應加強高血壓等慢性疾病防治知識的宣傳教育，提高患者對高血壓的認知，改變重治療、輕預防的觀念;同時，對收入較低的家庭和慢性疾病患者給予一定程度的政策傾斜，做到應治盡治，切實保障高血壓患者權益。

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（收稿日期：2020-03-31 修回日期：2020-10-22）

（編輯：孫 冰）