我國靜脈用藥集中調配中心可持續發展的關鍵要素分析

龐國勛 王濤 靳會欣

·全民健康助力全民小康專欄·

編者按：為深入學習貫徹黨的十九屆四中全會精神以及習近平總書記關于衛生健康工作系列重要論述和重要指示批示精神，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，啟動實施健康中國行動，深化醫改和健康扶貧工作，穩步提升醫療服務水平，振興中醫藥發展，我刊特從2020年7月起開設“全民健康助力全面小康”專欄，從我刊實際出發，陸續推出一系列健康中國建設與藥學工作結合的相關文章，從而助力提高人民健康水平制度保障、堅持和發展中國特色衛生健康制度。本期專欄文章《我國靜脈用藥集中調配中心可持續發展的關鍵要素分析》是以某醫院靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）近10年的實際發展經驗為基礎，結合1999年國內第一家醫院PIVAS建立以來20余年我國PIVAS的運行情況以及發展軌跡，從藥品管理、質量控制、藥師專業素質提升、藥學服務延伸、成本與效益5個方面分析影響PIVAS可持續發展的關鍵要素，旨在促進我國PIVAS持續健康發展，更好地發揮其促進臨床合理用藥、降低藥品不良反應、實現個體化用藥等作用。

摘 要 目的：探討影響靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）可持續發展的關鍵要素，為PIVAS的持續健康發展提供理論依據。方法：通過在PubMed、中國知網、萬方數據庫和維普網中檢索1999年1月-2020年7月發表的與PIVAS發展相關的文獻。采用回顧性研究方法，結合近20余年我國PIVAS的運行情況以及發展軌跡，并以我院PIVAS近10年的實際發展經驗為基礎，從藥品管理、質量控制、藥師專業素質提升、藥學服務延伸、成本與效益5個方面分析影響PIVAS可持續發展的關鍵要素。結果與結論：藥品庫存、藥品效期、藥品“日盤點”、高警示藥品、藥品破損、藥品滯銷和藥品短缺是PIVAS藥品管理的關鍵要素;人員質量控制、環境質量控制、成品輸液質量控制是PIVAS質量控制的關鍵要素;PIVAS藥師專業能力、溝通和服務能力的提升是藥師專業素質提升的關鍵要素;基于PIVAS處方審核系統的全用藥醫囑審核和精準沖管數據庫的建立及應用、專業藥物咨詢與臨床宣教、細胞毒藥物的全程藥學監護、PIVAS藥品不良反應監護是藥學服務延伸的關鍵要素。雖然PIVAS建設以及運行的成本（土木工程、基礎設施、人員）高于傳統的藥學服務模式，但其不僅帶來了一定的經濟效益和社會效益，而且在促進臨床合理用藥、減少藥品不良反應等方面具有深遠而積極的影響。總之，藥師專業能力、溝通能力的提升，嚴格的藥品管理以及質量控制，不斷延伸藥學服務、提高專業影響力、擴大社會影響力，合理的收費機制，可促進PIVAS持續健康發展。

關鍵詞 靜脈用藥集中調配中心;可持續發展;影響因素;合理用藥

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To explore the key factors affecting the sustainable development of pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）， and to provide theoretical basis for the healthy development of PIVAS. METHODS： Retrieved from PubMed， CNKI， Wanfang database and VIP， literatures related to the development of PIVAS. Combining with the actual operation and development of PIVAS in China in recent 20 years， based on actual experience of PIVAS in our hospital in recent 10 years， the key factors affecting the sustainable development of PIVAS were analyzed by retrospective method from five aspects， i.e. drug management， quality control， pharmacists professional quality improvement， pharmaceutical care extension， cost and benefit. ?RESULTS & CONCLUSIONS： The key elements of PIVAS drug management included drug inventory， expiration date， daily inventory， high-warning drug， drug damage， slack demand of drug and drug shortage. The key elements of PIVAS quality control included personnel quality control， environment quality control and quality control of finished infusion. Improving the professional ability and communication service ability of pharmacists were the key factors to improve the professional quality of pharmacists. The establishment and application of medication order review and accurate flushing database based on PIVAS prescription audit system， professional drug consultation and clinical education， whole pharmaceutical care of cytotoxic drugs and PIVAS adverse drug reaction monitoring were the key elements of pharmaceutical service extension. It can promote the sustainable and healthy development of PIVAS to improve pharmacists professional ability and communication ability， strictly drug management and quality control， continously extend pharmaceutical care， improve professional influence and expand social influence and formulate reasonable charging mechanism.

KEYWORDS ? PIVAS; Sustainable development; Influential factor; Rational drug use

靜脈用藥集中調配，是指醫療機構藥學部門根據醫師處方或用藥醫囑，經藥師進行適宜性審核，按照無菌操作要求，在潔凈環境下對靜脈用藥進行混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液的操作過程，是藥品調劑的一部分[1]。1999年，上海市靜安區中心醫院成為國內首家開展此項服務的醫院;此后，北京、上海、山東等省市也相繼建立了靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）[2]。截至2019年底，全國已有2 000余家醫院建立了PIVAS，但各地醫院的PIVAS建設規模和運行方式千差萬別，真正充分發揮PIVAS臨床藥學、靜脈用藥集中調配、藥學科研等應有作用和優勢的為數不多[3]。PIVAS發展中還存在各種各樣的問題，如如何解決個體化醫囑審核、如何審核靜脈用藥和其他途徑用藥之間的藥物相互作用、臨時醫囑能否集中調配、如何解決運行成本的問題等。怎樣妥善解決這些問題，使PIVAS持續健康地發展以更好地促進臨床合理用藥、保證靜脈用藥安全，有待于進一步探討。

本研究通過檢索1991年1月-2020年7月PubMed、中國知網、萬方數據庫和維普網收錄的與PIVAS發展相關的文獻，納入與PIVAS發展要素相關的理論論著，以及對PIVAS發展有積極意義、促進臨床合理用藥的文獻（即文獻經驗推廣后，可以成為影響PIVAS發展的關鍵要素），并排除與PIVAS發展無關的文獻。在文獻檢索的基礎上，結合近20余年我國PIVAS的運行情況以及發展軌跡，并以我院PIVAS近10年的實際發展經驗為基礎，采用回顧性研究的方法，從藥品管理、質量控制、藥師專業素質提升、藥學服務延伸、成本與效益等方面論證PIVAS可持續發展的關鍵要素，為PIVAS的持續健康發展提供理論依據。

1 PIVAS藥品管理

2012年，衛生部下發《靜脈用藥調配中心質量管理規范》，對PIVAS藥品的驗收、儲存、養護、賬物管理等內容提出了明確要求。建立符合PIVAS自身特色的藥品管理體系，規范藥品使用的每個環節，是PIVAS運營的基本保障。我院PIVAS依據該規范對藥品管理的要求，從藥品效期、高警示藥品管理、藥品破損、藥品滯銷、藥品短缺等方面進一步細化了藥品管理的各項制度，以保證PIVAS穩固發展。

1.1 藥品庫存管理

藥品庫存管理的實質內容是保證賬物相符，即信息系統藥品數據庫存與實際庫存相符。PIVAS應利用醫院信息系統（HIS系統），實時追蹤藥品出庫、入庫、消耗、損耗等情況，監督實際庫存與當前庫存是否相符，發現問題并及時解決;按時間段量化統計藥品的消耗數據，結合藥品屬性，科學制訂藥品請領計劃，做到最小的藥品庫存量既能節約采購資金，又能保證臨床及時用藥。

1.2 藥品效期管理

近效期藥品是指藥品距離失效期≤6個月的藥品。PIVAS由于有拆零藥品的存在，增加了藥品有效期管理的難度，而建立近效期藥品的預警信息管理方法可有效解決藥品過期失效的問題[4]。對于距離失效期3～6個月的藥品，PIVAS可在HIS系統設計預警信息，每月盤點時，提取近效期藥品信息，按距失效時間的長短實行分級管理;由藥品管理員填寫近效期藥品登記表，每日關注近效期藥品的使用情況，將臨近失效期3個月或已在3個月之內的近效期藥品退回藥品庫房。

1.3 藥品“日盤點”管理

PIVAS涉及的藥品品規眾多，單位時間內工作強度大，調劑差錯概率增加，故可結合具體情況實施分級盤點模式，對于一些相對貴重、多規、易混淆的藥品，可增加盤點的頻次，實行“日盤點”管理。每日工作結束后，PIVAS應對重點管理藥品進行盤點，這樣可及時發現藥品管理過程中的流程缺陷，保證調劑正確、有效，控制藥品流失[5]。

1.4 高警示藥品管理

高警示藥品是指一旦錯誤使用后，會對使用者造成嚴重損害甚至引起死亡的藥品[6]。PIVAS應結合醫院實際情況制訂高警示藥品目錄，設立專門的高警示藥品儲存區，并有醒目的警示標識，強化高警示藥品調劑時的“雙人核對”，對部分易混淆的高警示藥品施行“日盤點”管理。

1.5 藥品破損管理

原包裝藥品損壞應及時退至藥庫;對于調配過程中的藥品破損要及時、正確地記錄，定期匯總并分析原因，持續改進，以減少藥品破損。

1.6 滯銷藥品管理

基于我國藥品市場的現狀，超過3個月不出庫的藥品可視為滯銷藥品[7]。藥品滯銷一方面會影響醫院采購資金的正常流通，另一方面易導致藥品超過有效期，存在極大的用藥安全隱患。滯銷藥品由PIVAS藥學組長定期匯總，會同藥庫管理員及配送公司向科主任匯報，及時處理并調整藥品供應目錄。

1.7 短缺藥品管理

短缺藥品是指藥庫無法領到、其他的部門也無法調撥到位，需要臨床停止使用的藥品。李培芳等[8]分析了醫療機構藥品短缺的共性因素，認為藥品短缺因為一些客觀的原因還不能完全避免。為保證臨床及時用藥，PIVAS藥學組長要每日查看短缺藥品庫存，及時登記并通知病區出現短缺的藥品，同時提供可替換的藥品，保證臨床及時用藥，提高臨床對PIVAS服務的滿意度。

2 PIVAS質量控制

PIVAS把原來分散在各個病區的靜脈用藥集中進行調配，調配時若無菌操作執行不嚴格、調配環境不達標、人員管理混亂，則極易造成靜脈用藥調配質量不合格，甚至引發院內感染[9]。PIVAS引起的院內感染在空氣凈化、手消毒、無菌操作及成品輸液存放、運輸等環節都有可能發生[10]。因此，必須高度重視PIVAS每個工作環節的質量控制，全流程嚴格的質量控制是規避風險的重要保障，也是PIVAS持續發展的基石。

2.1 人員質量控制

PIVAS藥師由于專業限制，對醫院感染及無菌操作的常識相對缺乏，因此對其進行崗前培訓非常重要，且培訓結束后應進行統一考核，考核合格后方可上崗并建立培訓考核檔案;定期組織PIVAS藥師參加院內外有關醫院感染管理培訓班的學習，并在學習結束后進行考核，將考核結果入檔，并與個人的評先評優及獎懲掛鉤，以強化藥師的醫院感染防控意識;建立健康檔案，對PIVAS藥師每年進行1次健康體檢，體檢合格后方可繼續上崗;“手衛生”被認為是控制醫院感染發生最簡單、最有效、最經濟的方式[11]，因此所有PIVAS人員應在上班前做好個人衛生處置，進入潔凈區前要嚴格執行“手衛生”。

2.2 環境質量控制

PIVAS利用空調凈化技術為靜脈用藥調配提供了“百級”凈化環境，嚴格的環境質量控制是保證靜脈用藥調配安全的基本條件，因此我國絕大多數PIVAS都按照《醫院感染管理辦法》《醫院感染監測規范》《三級綜合醫院評審標準實施細則》等規范要求，成立了由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理質控小組組成的三級管理體系。我院PIVAS感染管理質控小組由科主任、護士長任組長，質控藥師、質控護士為成員，具體負責PIVAS感染管理和消毒隔離等日常管理工作。院感質控藥師和護士負責督促、檢查無菌操作、消毒隔離制度的落實以及醫療廢物的管理，嚴格落實PIVAS每月、每周、每日的環境清潔與消毒，加強日常監督與檢查，發現問題及時解決;根據《靜脈用藥集中調配質量管理規范》要求，質控小組每月與醫院感染管理科共同完成PIVAS環境、人員手衛生、操作過程中無菌手套菌落檢測，如實反饋檢測結果，如有不足則積極加以改進;每年由具備潔凈環境檢測資質的檢測部門進行整體環境檢測，對于檢測不合格的項目需整改后再次檢測，合格后方可繼續使用。

2.3 成品輸液質量控制

2.3.1 調配前質量控制 注射器的針頭及活塞暴露于潔凈度不達標的空氣中，極易沾染細菌或塵埃而污染成品輸液[12]。因此，調配人員調配前，必須首先通過監控系統確認凈化環境達標，再經過一次更衣、二次更衣以及嚴格的“手衛生”后方可進入調配間;按標準操作流程做好個人準備，液體及藥品按規定位置擺放，一次性注射器、紗布、酒精棉簽、治療碗等物品準備齊全，盡量減少人員在調配間的走動，減少空氣紊流對潔凈環境的影響。

2.3.2 調配中質量控制 混合調配操作過程中，嚴格執行無菌操作技術及“四查十對”制度，保持“開放窗口”，選擇合適的注射器及穿刺方法。有研究表明，注射用無菌粉末溶解不徹底、混合調配時間過長等原因都有可能導致成品輸液中微粒的產生[13]。PIVAS質控組長及護士長應定期檢查注射用無菌粉末溶解是否充分、混合調配時間是否過長、是否嚴格執行無菌操作、抽吸藥液劑量是否準確等情況，以嚴格的混合調配操作規范確保成品輸液的質量。另外，含氯消毒劑及聚維酮碘完全發揮消毒作用的時間均不少于1 min[14]，故PIVAS操作人員應在瓶口消毒1 min、消毒劑發揮應有的消毒作用后，再進行混合調配，而不能僅僅追求工作效率（如消毒后馬上進行藥液的沖配），以規避因消毒劑未發揮應有的消毒作用而可能導致的院內感染風險。

2.3.3 調配后質量控制 調配完成后，輔助人員對光檢查成品輸液有無膠塞、擠壓液體袋查看有無漏液，確認無誤后簽字傳出藥品調配間。調配完成的成品輸液的存放以及配送是需要引起重視的感染控制環節。成品輸液的穩定性和空氣、溫度、濕度及光線有關，成品輸液存放時間越長，被污染的可能性也會隨之增加[15]。另外，PIVAS單位時間內工作量很大，成品輸液由于輔助人員在取放及配送過程中的碰撞、搖晃及顛簸，極有可能導致漏氣，甚至空氣中的細菌或灰塵進入成品輸液進而造成院內感染。為避免成品輸液存放以及配送這兩個環節可能造成的感染風險，PIVAS應合理安排成品輸液的配制批次，盡量縮短從配制到臨床應用的時間;培訓輔助人員輕拿輕放，盡量避免配送過程中的顛簸并且要求臨床科室使用前認真檢查成品輸液，如發現漏液、漏氣等情況，不得再繼續使用并及時反饋至PIVAS[10]。

3 PIVAS藥師職業素質提升

3.1 PIVAS藥師專業能力提升

2020年2月，國家衛生健康委、教育部等六部委聯合下發《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》的通知，明確要求藥師負責處方的審核，所有處方均應當經審核后方可進入劃價收費和調配環節。傳統的藥學教育以化學模式為主，藥學專業缺乏醫學相關知識、臨床藥物治療學、藥品治療過程監測、藥品不良反應預測以及處理等能力的培養，而且隨著藥學研究不斷進展，藥學理論也日新月異[16]。因此，無論是國家政策還是藥學的不斷發展，都要求PIVAS藥師多參加各種培訓與專業學術會議，不斷豐富專業知識，強化基礎、補足短板，熟悉各種藥物的特性，才能通過發揮自身藥學專業優勢，參與制訂靜脈輸液治療方案[17]。

PIVAS搭建了一個醫、藥、護有效結合的全新平臺，也為藥學人員參與臨床治療提供了很好的切入點。PIVAS藥師只有擁有過硬的專業技能，通過處方審核并積極參與臨床靜脈用藥治療工作，才能充分發揮PIVAS減少藥品不良反應、促進臨床合理用藥的重要作用。PIVAS藥師在個人素質綜合發展的基礎上，更好、更多地融入到臨床工作中去，是PIVAS良性發展不可或缺的必要條件[18]。

3.2 PIVAS藥師溝通和服務能力提升

傳統的住院中心藥房調劑模式是按病區匯總擺藥，藥師只是機械的醫囑執行者，沒有進行處方審核，更談不上個體化的用藥指導，嚴重脫離臨床實際工作;另一方面，由于專業的原因，醫師對藥物的理化性質、相互作用、藥效/藥動學、不良反應等了解不多，普遍存在憑經驗用藥的現象。這兩方面的因素給臨床靜脈用藥帶來了極大的安全隱患。

PIVAS為藥師審核醫囑、干預醫師不合理用藥、參與靜脈用藥治療提供了可能。藥師要把這種“可能”真正落地，保證患者用藥安全，除了需改變專業知識結構、提高臨床服務技能外，還需要與臨床的有效溝通。良好有效的溝通，能促進合理用藥、提高治療效果[19-20]，應得到高度重視。另外，藥師走到患者床頭，提供專業化、個性化用藥指導，也需要與患者的有效溝通。總之，藥師溝通和服務能力的提升，是PIVAS健康發展的基礎。

4 PIVAS藥學服務延伸

除提供處方審核、參與靜脈用藥治療方案制訂、個性化用藥指導外，PIVAS還應提供專業化藥學服務和延伸服務，這是其持續發展的根本。

4.1 基于PIVAS處方審核系統的全用藥醫囑審核

在PIVAS整個流程化工作中，醫囑審核在藥品的合理化使用中起著至關重要的作用[21]。目前，一些常用的商業化處方自動審查軟件不能解決醫囑審核的所有問題，PIVAS應根據臨床用藥的實際情況，在商業軟件的基礎上，結合藥學最新研究成果、指南以及專家共識，開發或優化適合自身工作實際的處方審核工作軟件，并結合審核藥師的工作經驗，逐步實現靜脈用藥的個體化審核。同時，處方審核不能僅限于靜脈用藥，還應該關注靜脈用藥間的相互作用（例如腸外營養中的維生素B6與左旋多巴、ω-3魚油與華法林的相互作用等）。PIVAS處方審核藥師定期匯總不合理用藥情況，以“PIVAS-臨床醫囑聯絡單”的形式反饋至臨床（示例見圖1），不僅可以體現藥師自身專業價值，而且還可凸顯PIVAS的藥學督導作用，為PIVAS的良性發展注入專業活力[22]。

4.2 基于PIVAS處方審核系統的精準沖管數據庫的建立及其應用

我國住院患者人均每日使用4～5袋成品輸液，輸液順序不當常會導致輸液管內出現渾濁、沉淀或變色現象[23-24]。成品輸液組間配伍禁忌的存在，給住院患者靜脈用藥帶來了很大的安全隱患，甚至可能引發醫患糾紛。PIVAS應在處方審核數據庫下設組間配伍禁忌子系統，避免組間配伍禁忌的審核應與處方審核“并駕齊驅”，共同保障患者用藥的安全、有效[25]。不同的藥物（例如抗菌藥物、中藥注射劑、質子泵抑制劑等）因為藥物本身的藥理性質，以及生產過程中所用輔料不同，所需沖管液的具體劑量也不相同[26]。例如價格較高的腫瘤治療靶向藥，每毫升的藥價就很高，精準的沖管劑量可以有效保證其使用劑量;再如患者搶救時，如果兩種搶救藥物存在體外配伍禁忌，則應選擇沖管劑量小的藥物優先輸注，為患者贏得寶貴的搶救時間。由此可見，組間配伍子系統不僅需要包含成品輸液配伍禁忌藥學知識庫，也應該包含每種成品輸液所需要的具體沖管劑量;同時，PIVAS藥師也應在PIVAS輸液標簽上標注，指導臨床科學合理沖管。一方面，精準沖管數據庫的建立，可以避免無組間配伍禁忌的成品輸液的無效沖管;另一方面，該數據庫可降低因全面沖管而給護理人員帶來的巨大工作量，提高靜脈輸液的工作效率;此外，精準的沖管劑量可以節約大量的醫保資金。

4.3 專業藥物咨詢與臨床宣教

PIVAS可以提供有關靜脈用藥的專業咨詢，內容包括溶劑選擇、配伍禁忌、成品輸液穩定性、特殊靜脈用藥（如細胞毒藥物、激素等）用法用量、藥品不良反應、特殊人群（如慢性病患者、孕婦、兒童、器官功能障礙患者等）用藥等;還可以在每個護理單元設立藥品合理使用宣教欄，宣教內容包括臨床咨詢問題的匯總以及新藥使用知識的介紹，并定期更新（示例見圖2）。PIVAS開展合理用藥工作，不但可以大大提高臨床合理用藥的水平[27]，而且可以提高臨床醫師以及護理人員對PIVAS的認可度，有利于PIVAS持續健康發展。

4.4 細胞毒藥物的全程藥學監護

細胞毒藥物是指具有細胞毒性、致癌性、致畸性或其他方面毒性的藥物[28]。細胞毒性藥物刺激性強，往往具有很強的毒副作用。細胞毒藥物臨床使用前的水化處理、使用順序、滴注速度、時辰應用等會直接影響藥物的臨床療效以及毒副反應[29-30]。對于細胞毒藥物，我院PIVAS在處方審核的基礎上，借助醫院基礎HIS系統、PIVAS信息管理系統以及手持終端（PDA）移動護理管理系統，對細胞毒藥物臨床應用的全過程進行信息化監控。PIVAS藥師依據信息系統的反饋數據監控成品輸液在臨床的具體使用時間、滴注順序、滴注速度并實時干預，從而將藥學服務延伸至患者床頭，保障用藥安全[31] ，醫囑執行情況示例見圖3。細胞毒藥物的全程藥學監護避免了因為使用不當所帶來的嚴重后果，可增強患者對PIVAS工作性質的了解，擴大PIVAS的社會影響力。

4.5 PIVAS藥品不良反應監護

靜脈用藥因直接入血、起效迅速，故可能會產生嚴重的不良反應，威脅患者健康。例如細胞毒藥物所導致的骨髓抑制、抗菌藥物引起的藥源性血小板減少癥（DITP）、喹諾酮類抗菌藥物導致的肌腱炎和肌腱斷裂、糖皮質激素引起的骨質疏松和血糖升高等。有的不良反應發生在用藥幾天后，而有的則發生在幾個月、甚至更長的時間之后，年齡、給藥方式、給藥劑量、聯合用藥等與不良反應的發生有明顯的相關性[32-33]。藥學監護可以顯著提高患者的用藥依從性和對疾病的認識，減少藥品不良反應的發生[34]。PIVAS對于免疫力低下、高齡、長期聯合使用靜脈藥物等特殊人群，可以嘗試建立“藥歷”，定期回訪，對靜脈用藥所造成的不良反應及早干預，盡量減少對患者的藥源性傷害。對靜脈用藥后不良反應的藥學監護，可以增加PIVAS的社會認可度，使 ? PIVAS與臨床、病患之間的密切聯系進一步增加，為PIVAS良性發展打下堅實的社會基礎。

5 PIVAS成本與效益

5.1 PIVAS建設及運行成本

建設符合規范要求的PIVAS，前期需要土木工程建造及裝修、空調機房、潔凈操作工作臺、自動化監控系統等，建設成本的投入巨大。PIVAS運行后，還需要空調凈化系統的基本維護，初、中、高效過濾器的定期清洗及更換;日常所需基本耗材，包括打印紙、標簽紙、一次性帽子或手套、注射器、消毒劑等;另外，PIVAS所需人力資源比傳統的中心藥房要多，要求也更高，其處方審核藥師不僅專業素質要過硬，還需要很強的溝通能力[35]。總之，在PIVAS的建設以及日常運行方面，醫院要付出的成本遠遠高于傳統的住院中心藥房。

5.2 PIVAS運行后產生的效益

國內多家三級甲等醫院的實踐說明，PIVAS為藥師審核靜脈用藥醫囑、參與靜脈用藥治療方案制訂提供了可能，其成功運行改變了傳統的藥學服務模式，可以促進臨床合理用藥、提高醫院整體管理水平[36-37]。其運行后帶來的效益主要有以下幾個方面：（1）促使醫院藥學向“以患者為中心”的服務模式轉變，體現藥師的專業價值，整體提高靜脈用藥的治療水平。（2）在局部“百級”的潔凈環境下，完成靜脈用藥的集中配置，避免了微生物、熱原、微粒等對成品輸液造成的污染，減少藥源性疾病和不良反應的發生，保障患者用藥安全。（3）把護士從繁重的靜脈輸液配置工作中解放出來，節省了護理人力資源;讓護士回歸患者的臨床治療，提高了護理服務質量。（4）靜脈用藥集中配置費的收取，補償了部分“藥品加成”取消后的藥事服務成本，可以調動藥學專業技術人員的工作積極性，促使醫院藥學更快發展。（5）靜脈用藥集中配置通過藥品和一次性注射器的合理共享，使得藥品和一次性耗材的節余開始出現;同時，PIVAS可把這些節余用于公益事業或貧困患者的救助，增加PIVAS的社會影響力。

雖然PIVAS建設以及運行的成本高于傳統的藥學服務模式，但其不僅帶來了一定的經濟效益和社會效益，而且在促進臨床合理用藥、減少藥品不良反應等方面具有深遠而積極的影響。事實上，經過近20余年的發展，PIVAS已得到臨床醫師、患者以及社會大眾的普遍認可。截至目前，全國大部分省份設立了靜脈用藥集中配制費，詳見表1（數據來源于各省的衛生健康委、醫保局等官方網站）。由表1可見，各個省份的收費標椎并不統一，甚至差別很大。在取消“藥品加成”政策的大背景下，政府部門應站在促進臨床合理用藥、保障人民健康的高度，綜合考慮PIVAS運行的成本及收益，制定合理的收費標準。合理的收費可以補償藥事成本、體現藥師的專業服務價值、調動藥師的工作積極性，促進醫院藥學的發展[38];醫院藥學的發展，又會反哺PIVAS整體提高靜脈用藥治療水平，形成“醫院藥學-PIVAS-合理用藥”相互促進、相互提高的良性循環發展局面。因此，合理的收費機制是PIVAS持續發展源源不斷的動力，是PIVAS健康穩定發展的決定性因素。

綜上所述，PIVAS可持續發展的關鍵要素總結見圖4。

6 結語

PIVAS為 “醫-藥-護”的結合搭建了全新的工作平臺，其激發藥師專業技能、規范醫師用藥習慣、減少藥品不良反應、促進臨床合理用藥的作用毋庸置疑。藥師專業能力、溝通能力的提升是PIVAS發展的基礎;嚴格的藥品管理以及質量控制是PIVAS發展的保障;不斷延伸藥學服務、提高專業影響力、擴大社會影響力是PIVAS發展的根本;合理的收費機制給PIVAS專業化、精細化的發展注入源源不斷的動力。針對以上因素的優化改進可促進PIVAS持續健康發展，不斷發展和提高的PIVAS也必將在促進臨床合理用藥、降低藥品不良反應、實現個體化用藥等方面發揮越來越重要的作用。

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