單雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效比較

劉濤 李波 鄭新峰 史貴訓(xùn)

骨質(zhì)疏松癥是常見與衰老相關(guān)骨代謝疾病，可導(dǎo)致骨脆性增加以及骨折風(fēng)險(xiǎn)升高［1］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是骨質(zhì)疏松癥常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著我國(guó)人口老齡化的日趨嚴(yán)重，OVCF的發(fā)病率明顯增加，已成為嚴(yán)重的健康問題。傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）手術(shù)經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，對(duì)緩解疼痛、維持椎體力學(xué)穩(wěn)定效果滿意［2］。近年來，有學(xué)者為減少手術(shù)時(shí)間、縮短輻射暴露、降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率，使用單側(cè)椎弓根穿刺路徑PVP治療OVCF［3］。但能否獲得近似于雙側(cè)穿刺手術(shù)的效果，尚有待臨床研究證實(shí)。本研究比較單、雙側(cè)椎弓根穿刺路徑椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的安全性和療效的差異，用于指導(dǎo)OVCF的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2019年6月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、上海安亭醫(yī)院骨科收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為首發(fā)的胸腰椎單個(gè)椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，臨床表現(xiàn)為腰背痛，翻身、行走困難，影像學(xué)檢查證實(shí)椎體后壁完整，無椎管內(nèi)占位、狹窄及神經(jīng)損傷；（2）年齡＞65歲；（3）術(shù)前病程＜1周［4］；（4）臨床和影像學(xué)資料齊全；（5）患者及家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折或高能量損傷引起的爆裂性骨折［5］；（2）合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙的患者；（3）患有免疫系統(tǒng)疾病、有精神障礙或手術(shù)禁忌證者；（4）臨床資料不完整者；（5）無手術(shù)指征者。根據(jù)手術(shù)方式分組，將接受單、雙側(cè)穿刺的患者分別設(shè)定為觀察組和對(duì)照組，每組各51例。觀察組中，男15例，女36例；年齡68～85歲，平均年齡（74±6）歲。對(duì)照組中，男20例，女31例；年齡69～88歲，平均年齡（73±8）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組作單側(cè)穿刺。手術(shù)取俯臥位，懸空腹部，使用C型臂X線機(jī)定位，確定患椎椎弓根的2點(diǎn)或10點(diǎn)為穿刺點(diǎn)并作標(biāo)記。術(shù)野消毒鋪單，使用2%利多卡因局部麻醉。在正側(cè)位透視下，沿皮膚標(biāo)記緩慢進(jìn)針，穿刺至椎體前、中1/3交界處拔出內(nèi)芯。在穿刺過程中調(diào)整角度，使穿刺針在正位能夠超過椎弓根內(nèi)壁、接近椎體中線。使用注射器將調(diào)制成“拉絲狀”的聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）緩慢注入，推注量3～8ml，具體根據(jù)充盈情況和推注阻力決定，手術(shù)全程使用C型臂X線機(jī)監(jiān)控，若發(fā)生滲漏，立刻停止注射。骨水泥凝固后，將推桿、套管拔除，切口包扎。對(duì)照組為經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)，操作方法與單側(cè)穿刺相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）骨水泥注入量、X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間；（2）比較手術(shù)前后奧斯沃斯特里殘疾指數(shù)（ODI）和視覺模擬量表（VAS）評(píng)分：①ODI 評(píng)分［6］：使用ODI 對(duì)患者的生命質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)分，分值為0～50分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生命質(zhì)量越差。②VAS視覺模擬評(píng)分［7］：分值為0～10分，0分：無疼痛感，1～3 分：輕微疼痛可忍受，4～6分：中度疼痛對(duì)睡眠有一定影響，7～10分：劇烈疼痛無法忍受。（3）比較骨水泥滲漏發(fā)生率、再骨折發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨水泥分布情況 所有手術(shù)均獲成功，對(duì)照組椎體內(nèi)骨水泥對(duì)稱分布；觀察組椎體骨水泥彌散分布均勻（見圖1）。兩組均無椎體后方滲漏，無脊髓和神經(jīng)根損傷，無術(shù)中死亡病例，未發(fā)生心腦血管系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

圖1 單側(cè)和雙側(cè)穿刺PVP術(shù)中骨水泥分布

2.2 兩組骨水泥注入量、X線照射時(shí)間、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患者骨水泥注射量、X線照射時(shí)間、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者骨水泥注射量、X線照射時(shí)間、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 骨水泥注射量（ml）X線照射時(shí)間（min）透視次數(shù)（次）手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 4.88±0.68 10.55±2.68 9.65±3.55 19.45±4.21對(duì)照組 7.68±0.58 18.55±2.51 17.15±4.21 28.43±5.21 t值 16.08 21.27 14.64 22.49 P值 0.004 0.002 0.001 0.002

2.3 兩組患者術(shù)后ODI與VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較（±s）

組別 ODI VAS術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 63.68±6.58 34.68±3.98 8.65±0.88 2.64±0.41對(duì)照組 62.42±7.58 33.68±4.58 8.28±0.78 2.39±0.36 t值 0.256 0.713 0.323 0.622 P值 0.822 0.05 0.675 0.05

2.4 兩組骨水泥滲漏率、再骨折發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后骨水泥滲漏及再骨折發(fā)生率比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后骨水泥滲漏及再骨折發(fā)生率比較（±s）

組別 n 骨水泥滲漏率 再骨折發(fā)生率觀察組 51 3（0.06） 3（0.06）對(duì)照組 51 11（0.22） 5（0.01）χ2值 0.323 0.225 P值 0.03 0.05

3 討論

PVP作為一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性骨折，如何在確保手術(shù)安全、有效的前提下盡量減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光次數(shù)從而最大限度地保護(hù)醫(yī)患雙方，是臨床醫(yī)生努力的方向。

生物力學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，雙側(cè)穿刺注入的骨水泥均勻分布在椎體，止痛效果良好［8］。但雙側(cè)穿刺操作不但延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加X線暴露，而且脊髓神經(jīng)損傷、椎弓根骨折、骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著增加［9］。因此，有學(xué)者主張常規(guī)行單側(cè)穿刺PVP術(shù)，只對(duì)少數(shù)術(shù)中透視顯示骨水泥分布不滿意的病例加作對(duì)側(cè)椎弓根穿刺［10］；Qin等［11］認(rèn)為單側(cè)穿刺只要針尖達(dá)合適位置，注入骨水泥同樣能獲得滿意的填充分布及止痛效果。黃勝等［12］比較單、雙側(cè)組術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折的情況，單側(cè)手術(shù)46例，發(fā)生鄰近椎體骨折6例；雙側(cè)48例，發(fā)生鄰近椎體骨折4例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本資料結(jié)果顯示，對(duì)新鮮老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行單側(cè)穿刺PVP術(shù)，術(shù)中X線透射次數(shù)、照射時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均較雙側(cè)組明顯下降。因減少穿刺次數(shù)，故術(shù)中骨水泥滲漏率發(fā)生率也顯著下降。骨水泥在椎體能否取得均勻的填充是PVP術(shù)后早期疼痛緩解、長(zhǎng)期維持椎體高度的關(guān)鍵因素。雙側(cè)穿刺比單側(cè)穿刺有理論上的優(yōu)勢(shì)，本資料顯示，單側(cè)穿刺組骨水泥注入量雖少，但在椎體內(nèi)分布均勻，且手術(shù)前后ODI、VAS 評(píng)分改善及再骨折發(fā)生率等指標(biāo)與雙側(cè)組相比無差異，表明單側(cè)穿刺PVP手術(shù)可達(dá)到與雙側(cè)穿刺手術(shù)相似的填充和止痛效果。

總之，單側(cè)穿刺PVP手術(shù)短期效果與雙側(cè)穿刺手術(shù)相當(dāng)，且減少暴露時(shí)間、X線曝光次數(shù)，以及骨水泥滲漏等并發(fā)癥。雖然還需加大樣本并增加遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論，但初步結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)脊柱外科醫(yī)師對(duì)PVP手術(shù)方式的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。