神經內鏡微小骨窗清除機化型慢性硬膜下血腫療效分析

應國政 孫玉琳 陳心樂 朱元瀚 王珺

慢性硬膜下血腫（CSDH）是一種神經外科常見疾病。目前多認為其可能同外傷、凝血功能異常、腦萎縮等因素有關［1-2］。鉆孔置管引流術為治療慢性硬膜下血腫首選方法［3］。機化型慢性硬膜下血腫（OCSDH）不同于常見慢性硬膜下血腫，機化血腫周圍被增厚的血腫包膜覆蓋，部分患者與腦組織鄰近內膜有鈣化形成［4］。單純鉆孔沖洗引流不能達到治愈目的，仍需開顱手術治療。大骨瓣開顱血腫清除術為臨床治療機化型慢性硬膜下血腫的有效方案［5］。但手術損傷大，術后并發癲癇幾率高［6-9］。術中需氣管插管全身麻醉，增加老年患者麻醉風險［8］。近年來，神經內鏡微創技術用于神經外科手術已成為一種重要的外科治療方法，神經內鏡下治療已經獲得廣泛的認可［10］。本文探討神經內鏡微小骨窗清除OCSDH的安全有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年5月至2019年8月本院34例OCSDH患者的臨床資料。所有患者經顱腦MRI及顱腦CT診斷為OCSDH，均為幕上型。臨床表現為惡心嘔吐、意識認知下降、行為改變、頭痛頭暈、一側肢體肌力下降等表現；不伴有心、肺、肝、腎等其他重要器官的功能障礙，術中及術后病理確診為OCSDH。根據患者治療方法分為內鏡組和大骨瓣組。見表1。

1.2 方法 大骨瓣開顱組采用氣管插管全身麻醉；大骨瓣開顱、硬膜切開、剝離機化血腫及硬腦膜下血腫包膜，嚴格執行止血，術后生理鹽水沖洗，放置引流管，縫合硬腦膜，使用顱骨連接片回納固定骨瓣，關閉切口（見圖1）。神經內鏡微骨窗組患者采用德國齊柏林帶沖水通道觀察鏡，以及相應的手術器械。根據術前顱腦MRI或CT選擇血腫最厚處作為顱骨鉆孔的位置，以此為中心作一長度約5cm直切口，電鉆鉆孔后，銑刀銑下骨瓣，直徑為2.0～2.5cm，使神經內鏡置入及操作方便；“十”字形切開硬膜，并懸吊，經骨窗置入神經內鏡，氣體環境術野下清除微骨窗水平面上方血腫，應用內鏡潛水技術（沖水通道持續沖洗乳酸鈉林格注射液，使術野清晰，且血腫沖洗松動方便清除）清除骨孔水平面下方血腫，近骨窗處血腫使用可彎曲金屬吸引器清除，遠處使用柔軟硅膠管清除，防止誤傷大腦皮層及出血。（見圖2），如遇出血，可用速即紗覆蓋、明膠海綿壓迫止血和電凝止血（金屬可彎曲吸引器外套無菌輸液器管，頭端顯露，指向并接觸出血點，同時單極電刀接觸手柄金屬顯露區）。手術后放置額側及枕側硬膜下引流管，另作切口旁開3cm處引出，微骨窗覆蓋明膠海綿后骨瓣回納，用顱骨連接片固定，逐層縫合顳肌筋膜和皮膚。見圖3。

圖1 A．術前顱腦CT見血腫密度不均勻，腦組織壓迫明顯；B．術中剪開硬腦膜見機化血腫包膜含鐵血黃素沉著而呈黃褐色；C．術后6d復查顱腦CT見血腫清除較干凈，腦復膨脹良好

圖2 A．微小骨窗；B．骨瓣回納；C．內鏡下所見機化血腫；D．硬質吸引器清除血腫；E軟質吸引器清除血腫

圖3 A～B．術前MRI；血腫機化信號不均勻。C～D．術后1周CT：腦疝緩解明顯，腦復膨脹良好。E．病理：血凝塊內見機化，肉芽腫性炎

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后神經功能、住院時間和術中出血量，應用Markkwalder神經功能評分評價患者術前及術后1周神經功能，0級：神經功能恢復正常，1級：頭疼等輕微癥狀，2級：嗜睡、偏癱等 意識水平下降，3級：昏迷等較嚴重神經功能缺損，4級：對外界疼痛刺激無反應［11-12］。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間及術中出血量比較 見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

內鏡組 大骨瓣組 P值性別［男/女，（n）］ 14/11 8/1血腫部位［單側/雙側，（n）］ 16/9 8/1平均年齡（歲） （60.89±6.97） （59.67±6.84） 0.656平均血腫量（ml） 127.4±19.31 27.22±23.73 0.982

表2 兩組患者住院天數及術中出血量比較（±s）

表2 兩組患者住院天數及術中出血量比較（±s）

項目 內鏡組（n=25） 大骨瓣組（n=9） P值住院天數（d） 8.292±0.76 14.56±1.23 ＜0.001術中出血量（ml） 27.00±10.5 71.6±21.65 ＜0.001

2.2 兩組神經功能評分比較 見表3。

表3 兩組患者Markkwalder神經功能評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者Markkwalder神經功能評分比較［分，（±s）］

組別 n 術前 術后1周內鏡組 25 1.44±0.58 0.28±0.46大骨瓣組 9 1.33±0.50 0.89±0.60 t值 0.487 -3.147 P值 0.63 0.004

3 討論

OCSDH為CSDH的特殊類型，發病原因尚不明確。老年人多見，多有輕微頭部外傷史。也可發生在腦膜炎后，凝血功能障礙和腦室腹腔分流術后伴有低顱壓患者［13］。也有學者認為包膜中血竇及微血管內皮細胞形成的組織型纖維酶原激活劑也是OCSDH形成的重要原因［14］。有報道，OCSDH占CSDH的6.5%［15］，患者無典型臨床癥狀，慢性顱內壓增高和受壓區神經功能障礙是最常見臨床表現，同慢性硬膜下血腫無顯著差異。OCSDH有豐富的毛細血管，這些毛細血管容易反復出血，術后再出血率高。鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫的重要方法，但對機化型慢性硬膜下血腫的治療效果不佳［16］。因此是否機化型對選擇治療方案尤為重要。而采用大骨瓣開顱血腫清除術創傷大，臥床時間長，易出現墜積性肺炎，患者接受率低［17］，住院時間長，恢復慢，費用高。術后癲癇等并發癥多，有較高的致死率，有報道病死率可達30%［18］。致死主要原因有：（1）術中切除血腫內膜導致損傷皮層腦組織，損傷面積大，術后癲癇幾率高，或術后滲血導致形成新的血腫；（2）機化型慢性硬膜下血腫使腦組織長期受壓，已經耐受缺血狀態，一旦快速解除壓迫，會發生過度腦灌注，急性腦血管擴張，導致腦出血、腦腫脹等再灌注并發癥［8］。

神經內鏡大體可分為硬質神經內鏡和軟性神經內鏡，軟性神經內鏡具有任意改變方向和角度、外徑細及操作靈活等優勢［19］，但軟性神經內鏡價格昂貴，普及率不高，且鞘外操作方向感不佳。本中心采用德國齊柏林帶沖水通道硬性觀察鏡，同樣可以多方位多角度觀察硬膜下結構、外徑細及鞘外操作靈活和方向感好；而且帶沖洗通道，視野不易模糊，水環境下對腦組織影響更小。

神經內鏡微小骨窗治療OCSDH具有以下主要優點：（1）局部麻醉，患者不存在術后氣管插管后所致的咽喉部不適感。（2）通過微小骨窗擴大內部視野，安全直觀有效；便于觀察血腫內部情況，對證實血腫分類、研究血腫發生機制等都有很大幫助。（3）神經內鏡能充分利用血腫腔形成的病理腔隙，并能觀察到血腫腔的不同部位和角落［20］。直視下血腫清除徹底，不留死角，也避免手術操作的盲目性和不必要損傷［20］。術中對機化血腫、纖維粘連及分隔，可于內鏡直視下吸除，剪開，打通纖維粘連分隔腔。應注意無需徹底清除與腦組織粘連的血腫包膜，以免增加術中損傷腦皮層和出血的風險［20］。部分患者術中發現活動性出血，亦為毛細血管滲血，通過反復沖洗、覆蓋速即紗、明膠海綿壓迫和電凝均可滿意止血。（4）操作簡便且手術創傷小［21］，手術時間短，患者術后恢復快，住院時間短，并發癥少。本資料中神經內鏡微小骨窗組患者的Markkwalder神經功能評分更低，住院時間更短，術中出血少，日常生活能力亦較強。神經內鏡微骨窗技術提高手術的有效性及準確性，解除血腫周圍腦組織壓迫、避免正常腦組織在手術過程中受到損傷，具有腦保護作用并可改善患者預后［22］。