急性大動脈閉塞性腦梗死血管內機械取栓療效分析

陶濤濤 林霞 鄭珂 陳林考 張丹紅

腦卒中是臨床常見病、多發病，是當今人類致死、致殘的最主要病因之一，其中急性缺血性腦卒中（AIS）占全部腦卒中的60%～80%［1］。當代醫學對缺血性腦卒中的救治關鍵是搶救缺血半暗帶，在腦組織因缺血缺氧發生永久性損傷前盡快恢復腦血流、降低繼發性腦損害。多項隨機對照研究［2］表明，前循環大動脈閉塞性急性缺血性卒中血管內治療可以帶來臨床獲益，并因此改寫AIS的部分救治指南。從2015年至今，現實的臨床工作中，急性顱腦大動脈閉塞支架取栓術在世界各地均呈井噴式的發展。但是在真實的臨床實踐過程中，尤其是我國地市級醫院對該治療手段的應用中，其效果與安全性仍值得進一步驗證與觀察。作者采用Solitaire支架機械取栓治療27例急性大動脈閉塞性腦梗死患者療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月本院接受Solitaire支架樣取栓裝置（EV3公司）機械取栓治療的大動脈閉塞性急性腦梗死患者，其中急性前循環血管閉塞22例，急性后循環閉塞5例，阿替普酶靜脈溶栓橋接機械取栓10例；男14例，女13例；年齡41～88歲，平均（70.4±11.0）歲，有心房顫動病史22例。術前NIHSS評分9～37分，平均（21.8±6.1）分，術前mRS評分均＜2分。納入標準［3］：（1）年齡＞18歲；（2）CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血；（3）急性缺血性腦卒中患者，影像學檢查證實為大血管閉塞，前循環閉塞發病6h內，后循環大血管閉塞發病24h內；（4）患者或法定代理人簽署知情同意書。排除標準：（1）若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標準排除；（2）活動性出血或已知有明顯出血傾向者；（3）嚴重心、肝、腎功能不全；（4）血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；（5）藥物無法控制的嚴重高血壓。

1.2 方法 血管內治療方法：對發病4.5h內的患者行靜脈阿替普酶（上海勃林格殷格翰藥業有限公司）溶栓治療，且臨床考慮大動脈閉塞并經頭顱CTA確診的患者給予橋接取栓；對發?。?.5h，＜6h經頭顱CTA明確大動脈閉塞的患者，直接行血管內支架取栓治療，所有手術操作均由經驗豐富的有資質的神經介入醫師完成。手術步驟：常規消毒鋪巾和麻醉（根據病情選擇全麻或局部麻醉加鎮靜等方法），采用改良的Seldinger法成功穿刺股動脈，置入6F或8F動脈鞘（美敦力公司），在0.035 inch泥鰍導絲（日本泰爾茂公司）導引下將5F單彎造影管或直接將6F（Codman公司）或8F（Cordis公司）指引導管成功送達責任大動脈（頭顱CTA已經明確責任血管）的近端血管，確認閉塞動脈、判斷閉塞動脈近端位置及評估側枝情況。在路徑圖下，由微導絲指引下將支架輸送導管Rebar18/27微導管（EV3公司）成功送達閉塞血管的遠端，造影確認微導管在真腔內并幫助判斷閉塞段的遠端位置，根據血管情況選取Solitaire 4mm×20mm或6mm×30mm支架，通過相應的支架輸送導管將支架送至閉塞段，將支架的前2/3釋放在血栓處，等待約5min，待支架與血栓充分融合后準備回收支架，關閉導管的滴注，并在指引導管內使用50ml注射器回抽保持導管內負壓，回收支架時注意用力均勻，過程緩慢，減少拉傷穿刺血管及血栓逃逸等事件的發生，增加一次性取栓成功率，若血栓不能一次性完全取出，可重復上述步驟多次（一般不＞5次）。且需根據術中情況增加球囊擴張、支架植入、動脈內推注小劑量替羅非班、阿替普酶等補救性治療［4］，最大程度達到血管再通，目標為mTICI分級2b或者3級［5］。結束手術后，退出指引導管，拔除動脈鞘，按壓穿刺點或血管縫合器縫合穿刺點止血后加壓包扎，下肢制動。見圖1。

圖1 A．6FENVOY指引導管至于右側頸內動脈造影確認右側大腦中動脈閉塞；B．微導管在微導絲導引下通過閉塞段；C．將4?20mm Solitaire支架釋放在血栓處，等待5min，待支架與血栓充分融合；D．取栓后再次造影右側大腦中動脈復通，遠端血流mTICI 3級

1.3 療效與隨訪 存活出院的患者采用門診或電話隨訪，根據90d改良Rankin量表（mRS）評分［預后良好（0～2分）、預后不良（3～5分）、死亡（6分）［6］］、術前及術后7d美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估手術有效性。以癥狀性顱內出血［7］、90d病死率評估手術的安全性。術前及術后即刻血管再通情況采用改良腦梗死溶栓（mTICI）分級［0或1級（未再通）、2a級（部分再通）、2b或3級（完全再通）］評估再通情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件。符合正態分布計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者均采用Solitaire支架取栓，包括急性前循環血管閉塞22例，急性后循環閉塞5例，其中阿替普酶靜脈溶栓橋接機械取栓10例；術后90d預后良好率48.1%，術后90d病死率14.8%，癥狀性顱內出血發生率3.7%，橋接治療患者未發生癥狀性顱內出血，見表1。入院至完成動脈穿刺時間44～219min，平 均（132.62±72.32）min；穿 刺 至血管開通時間44～204min，平均（101.09±58.76）min。1例基底動脈狹窄基礎上并發急性完全閉塞，行取栓后予球囊擴張加支架植入，但術后病情仍進展，家屬放棄治療；1例頸內動脈夾層并發大腦中動脈栓塞行取栓開通大腦中動脈，且頸動脈夾層行支架植入，術后復查CT發現腦出血，癥狀加重家屬放棄治療；5例取栓后行替羅非班動脈推注；2例行阿替普酶動脈溶栓。27例患者中23例成功再通，再通率85.2%。

表1 27例急性缺血性卒中患者機械取栓后效果（n）

3 討論

急性缺血性卒中目前公認的治療關鍵是盡早開通閉塞血管，恢復腦組織有效的再灌注，拯救缺血半暗帶。自2015年發表在新英格蘭雜志上的五大臨床研究［8-12］，急性缺血性腦卒中血管內治療進入了一個新紀元。機械取栓手術在中國各級醫院開展起來，但存在術者水平參差不齊，對術者缺少明確的準入機制及評定標準，取栓裝置供應不完善，院內、院外卒中流程等客觀因素的差異，因此，機械取栓對患者帶來利弊仍有待進一步循證。

本資料中，所有患者均在發病6h內完成動脈穿刺，受各方面條件限制，對不能在6h內完成穿刺的患者均未行取栓治療。通過院內流程的改進，對每位患者術前均行頭顱CT+CTA檢查，明確大動脈閉塞后再行橋接機械取栓治療。術后隨訪90d的良好預后48.1%、癥狀性顱內出血3.7%、術后90d病死率14.8%，與臨床研究結果meta分析的46.0%、4.4%、15.3%［13］大致相仿。

靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中治療的主要方法，但因嚴格的時間窗限制、出血風險高、大動脈閉塞再通率低等因素，其治療效果大多不滿意［14］。但對于大動脈閉塞且4.5h內到院患者，指南仍建議應及時予以靜脈溶栓，靜脈溶栓操作簡便且存在一定的再通可能，故機械取栓不應妨礙靜脈溶栓的進行，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓的時機，兩者可橋接進行［15］。Coutinho等［16］對橋接治療與直接取栓的研究結果提示兩種方案的再灌注率、90d功能預后、病死率、癥狀性腦出血、血管痙攣發生率等均無明顯差異。本資料中，出現癥狀性顱內出血患者1例，該患者為直接取栓患者，10例橋接治療患者均未發生癥狀性顱內出血，也提示靜脈溶栓橋接機械取栓不增加癥狀性出血的發生。作者建議若無條件行機械取栓但能行靜脈溶栓治療，對于提示大動脈閉塞患者可評估后先靜脈溶栓再轉運至可行機械取栓的醫院，增加患者的良好預后可能。

總之，在有取栓條件的醫院，通過不斷提高取栓技術及院內外流程的改造，可以最大限度地挽救腦缺血半暗帶組織，是治療急性顱腦大動脈閉塞的安全有效方法。但本研究樣本量少，且受器械裝置及影像學評估手段等條件的限制，可能會對良好預后造成一定的影響，仍需大樣本的統計數據來支持證明。