過伸位腰椎牽引結合腰骶肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

陳艷 董剛 劉夢瑤 俞霞

腰椎間盤突出癥（LDH）因腰椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂處突出（或脫出）于后方或椎管內，刺激或壓迫相鄰神經根，從而產生腰背部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木疼痛、小腿外側皮膚麻木顯著、甚至肌肉萎縮等一系列臨床癥狀。以單節段突出多見，其中最常見于L4～5節段［1］。有研究表明［2-3］，絕大多數LDH患者經非手術治療其癥狀可得到緩解，非手術治療的方法中以腰椎牽引最為常用。本文探討過伸位腰椎牽引結合腰骶肌鍛煉對L4～5單節段腰椎間盤突出癥（腰突癥）患者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2019年10月本院腰突癥患者62例。納入標準：參照2012年國家中醫藥管理局頒發的《中醫病證診斷療效標準》［4］腰突癥診斷，經影像學檢查確診為L4～5單節段椎間盤突出。排除標準：（1）年齡＜18歲或＞65歲；（2）中央型腰突癥，或合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄、側隱窩狹窄、骨腫瘤、骨結核患者；（3）合并心、腦、肝、腎等嚴重原發疾病；（4）腰椎MRI檢查提示髓核脫垂或有嚴重的馬尾神經綜合征。本項目經本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。62例患者根據隨機數字法分為觀察組與對照組（n=31），兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腰突癥患者治療前一般資料比較

1.2 方法 按醫囑對兩組患者行腰椎牽引，對照組采用三維多功能牽引床（杭州立鑫LXZ-100AX），患者平臥于牽引床，上牽引帶（反向固定帶）下緣固定于患者第8～10肋骨水平，下牽引帶固定于髂嵴上緣位置，選擇間歇牽引，牽引2min后間歇1min，以患者體重的25%開始牽引，根據患者耐受增加，最大不超過患者體重的50%，牽引30min，1次/d。觀察組患者仰臥硬板床，治療期間腰部加墊，墊高一般5～8cm，恢復腰弓狀態下行腰椎牽引，設置牽引重量為患者體重的1/7，每日早、中、晚各牽引60min。二組患者均指導其腰骶肌功能鍛煉，方法：（1）拱橋式：平臥硬板床，腰部上抬拱橋式活動，僅靠頭、上背部和雙足尖承重著力（2）飛燕式：俯臥于硬板床上，胸背部挺身向上、雙下肢直伸上提、肩胛外旋、胸背肌內收、雙上肢后伸、下腹和恥骨聯合部承重著力，形似飛燕。（3）后伸踢腿式：保持站立位，上身前傾50°～70°，雙上肢直伸著力于低臺或高凳，單側下肢直伸向后上方強力踢腿，雙下肢交替進行。兩組患者均連續治療3個療程，其中10d為1個療程。腰骶肌鍛煉開始時每個動作30～50次/d，循序漸進，最終拱橋式及飛燕式達200次/d，后伸踢腿式1000次/d。

1.3 觀察指標 治療前和治療后分別評定兩組患者的疼痛數字評分量表（NRS）、腰椎JOA評分［5-6］，觀察患者不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組患者NRS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者NRS評分比較［分，（±s）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n NRS評分治療前 治療后觀察組 31 5.38±1.03 1.27±0.83*對照組 31 5.72±1.07 2.94±0.99*t值 0.94 5.46 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較［分，（±s）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n JOA評分治療前 治療后觀察組 31 12.72±2.82 23.88±1.53*對照組 31 14.06±3.26 19.05±1.95*t值 1.31 -8.26 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著人們生活和工作節奏加快，久坐或屈腰負重工作的增加，腰突癥的發病率逐年上升，給患者、家庭和社會造成一定的影響［7］。腰突癥多見于L4～5，占75%以上，目前早期仍以保守治療為主，并取得一定療效，包括藥物治療、腰骶肌功能鍛煉、超短波物理治療及局部手法推拿等［8-9］。腰椎牽引療法臨床上以仰臥伸直位牽引最為常見，通過在相應節段下墊枕，使腰椎達到過伸位，保持腰椎的生理曲度，在此體位下3次/d相對較長時間的持續牽引可使相鄰椎間隙較普通體位下腰椎牽引增大更明顯，椎旁軟組織伸展，使椎間盤內形成負壓，突出髓核得到回納。此外，牽引力反復作用可逐漸分離突出髓核與神經根或硬脊膜間的組織粘連，使神經根得到松弛，從而達到生物力學的平衡，使局部炎癥消退從而緩解疼痛及下肢小腿外側皮膚麻木癥狀［10-11］。

人體直立時，向下傳承重力和向上反作用應力集中于腰骶間和椎體、關節，這種力的傳承還必須有腰骶肌的支持。腰骶伸肌通常指腰椎后腰骶肌群，深層由洄旋肌、多裂肌、半棘肌構成，淺層由最長肌、棘肋肌及髂肋肌構成，其功能是穩定腰骶椎的伸展和保持腰弓，防止腰骶椎后間隙的擴展，防止腰椎間盤的后突。通過長期有效腰骶肌的鍛煉能增強腰骶肌群力量，在保持強有力的肌群張力作用下，恢復及維持腰弓角度，使相鄰椎體椎間隙前部增寬，后部變窄，更有利于突出髓核和椎間盤的還納和穩定。脊柱傳導力學重建和穩定是減少此病復發的關鍵［12］。

腰椎JOA評分和NRS評分具有良好的信效度，在脊柱外科中應用廣泛［13］。兩組患者經過3個療程的相應治療后，NRS評分與治療前比較均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腰椎牽引能較好地緩解腰突癥局部癥狀。進一步比較發現，觀察組NRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后腰椎JOA評分較治療前分值提高，且觀察組升高更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。作者認為患者在過伸位行腰椎牽引，牽引后實施腰骶肌鍛煉，可促使突出髓核的回納，增強局部腰骶部肌肉力量，緩解患者局部疼痛及下肢癥狀，恢復腰椎功能。