經橈動脈入路前列腺動脈栓塞術治療良性前列腺增生的療效分析

魯軍 胡曉鋼 金紅來

臨床工作中，將年齡＞70歲且合并全身各重要臟器合并癥的良性前列腺增生（BPH）患者統稱為高齡高危BPH患者。這些患者在外科常規手術時面臨一系列風險，需要泌尿外科、麻醉科、ICU等各臨床科室全面配合；患者圍術期并發癥多，易繼發尿路感染、出血、尿失禁等［1］。前列腺動脈栓塞術（PAE）治療BPH，越來越受到臨床工作的重視，目前大多數文獻報道PAE經股動脈穿刺入路，經股動脈入路因其需要臥床制動，一定程度上造成患者不適感及心理上的抗拒，同時會增加并發癥發生率。本文探討經橈動脈入路PAE在高齡BPH患者中的臨床療效評價及術后不良反應發生率，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月至2019年7月本院經橈動脈入路PAE治療BPH患者25例，患者年齡75～92歲，平均82.3歲，既往BPH診斷明確，且有≥6個月藥物治療病史。患者均有全身性疾病，伴高血壓病史16例、慢性阻塞性肺疾病病史6例、糖尿病病史8例，既往半年內腦梗死長期抗凝治療患者4例。術前均完善腹部CTA、前列腺增強MRI、B超以及穿刺檢查，均證實為前列腺增生，術前MRI檢查提示前列腺體積56.3～145.5ml，平均（112.6±12.6）ml；術前國際前列腺癥狀評分（IPSS）（28.84±3.3）分，生活質量評分（QOL）（5.14±0.6）分，國際勃起功能評分（IIEF-5）（6.9±1.7）分；患者身高165～174cm，體表經橈動脈穿刺，術前經B超檢查各患者橈動脈血管通暢，Allen試驗陽性。

1.2 方法 （1）手術相關器材：Allura Xper FD20型血管造影機（荷蘭Philips公司）、帶Xper-CT功能三維工作站（荷蘭Philips公司）、0.02inh導絲（日本泰爾茂公司）、4F股動脈鞘（日本泰爾茂公司）、125cm 4F多功能導管（MPA；美國強生公司）、260cm加長加硬導絲（日本泰爾茂公司）、150cm 2.2F微導管（美國邁瑞通醫療系統公司）、160cm 0.016英寸微導絲（日本 ASAHI公司）、100～300/300～500μm Embosphere三丙烯明膠微球（美國邁瑞通醫療系統公司）、Mark 7 Arterion高壓注射器（美國美德瑞達公司）、碘克沙醇（320mgI/ml）造影劑（恒瑞醫藥公司）。（2）手術過程：術前所有患者均留置導尿。將造影劑注入導尿管球囊內使之在X線下顯影，導尿管開放。常規消毒鋪巾后，患者取仰臥位，術者站于患者右側，患者左上肢或右上肢外旋，使得患者處于舒適體位。定位橈動脈搏動準確后予1%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉；予改良Seldinger穿刺法穿刺左/右側橈動脈，置入導引導絲，導入6F橈動脈鞘擴張器以擴張皮膚和血管入口，置入4F動脈鞘，4F MPA導管在導絲引導下進入降主動脈分叉部，在路圖功能下超選進入一側髂內動脈，并做造影（明確前列腺動脈開口和血管走形情況；造影劑注射速度約4～6ml/s，總量為6～10ml）；明確血管后多功能導管配合微導管、微導絲超選至前列腺動脈內；依據血管直徑、流速及是否有斑塊等病變確定后行Xper-CT下動脈內注射掃描（C臂機位于頭位，選擇CT模式，延遲15～20s掃描，對比劑注射速度約0.2～0.5ml/s，總量一般5～12ml）；依靠帶CT功能的三位重建軟件辨別供血血管；微導管到達后再行動脈造影，從而確定靶血管及鄰近分支情況并確定栓塞范圍及程度（見圖1、2）。選擇100～300μm直徑微球栓塞至前列腺染色消失、血流緩慢，再選擇300～500μm直徑微球栓塞至主干血管阻斷，栓塞過程全程監視手動控制流速，避免反流，防止誤栓，確保患者安全。手術過程中需進行多次造影確認栓塞效果；在一側前列腺動脈栓塞完畢后，退出導管，以相同方法進入另一側前列腺動脈內完成栓塞。術后拔除鞘管，壓迫穿刺口約2min，無滲血后以彈力繃帶包扎；30min左右評估患者穿刺點及遠端手指情況；1h左右放松彈力繃帶2min以保障患者遠端指端安全，改善血供；6h時再次判斷穿刺點情況，如無活動性出血或異常包塊后給予解除穿刺點壓迫。

圖1 A．4F MPA導管置于左側髂總動脈處造影顯示髂內動脈開口；B．微導管進入左側閉孔動脈內造影顯示左側前列腺動脈分支；C．術中行X-per CT證實微導管到位于左側前列腺動脈內，未見腸道、膀胱血管；D．同種方法微導管超選進入另一側（右側）前列腺動脈內；E．術中行X-per CT證實微導管到位于右側前列腺動脈內，未見腸道、膀胱血管

圖2 A．術前行增強MR檢查考慮為前列腺增生；B．術中行微導管造影證實微導管頭端位于前列腺動脈內；C．術中行X-per CT證實微導管到位于左側前列腺動脈內，未見腸道、膀胱血管；D．栓塞左側血管后再次造影前列腺染色消失，主干血管保留；E．術后3個月同一患者行MR增強檢查提示前列腺體積縮小，中央大部分無強化，考慮壞死

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

25例患者均成功施行橈動脈穿刺，成功率100%；其中24例手術獲得成功，成功率為96%；1例因雙側髂總動脈分叉部狹窄閉塞，導致導絲無法通過，無法超選前列腺動脈，遂結束手術。術后發生穿刺口血腫2例，無其他穿刺、插管過程并發癥，無尿潴留、尿路感染等情況發生。出院前對橈動脈搏動再次進行評估，3例術后出現橈動脈搏動減弱甚至消失，但均無嚴重手部缺血情況發生。術后有12例患者表現為Clavien Ⅰ級并發癥，未發生＞ClavienⅡ級并發癥。7例出現會陰部或尿道口燒灼感，1周左右癥狀緩解，3例出現肉眼血尿，2～3d后癥狀消失。術后1周拔除導尿管，21例患者自解小便通暢，3例患者再次留置導尿管1周，拔除后均可自行排尿。術后隨訪3個月，患者排尿困難均有緩解，均未出現尿道狹窄、會陰部皮膚色澤變化、陰莖壞死等并發癥［2］。術后復查MRI檢查部分前列腺中央可見大片壞死區域。入組患者術前、術后前列腺體積、IPSS評分、QOL評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 BPH患者行PAE手術前后指標比較（±s）

表1 BPH患者行PAE手術前后指標比較（±s）

組別 前列腺體積（ml） IPSS評分 QOL評分 IIEF- 5評分術前 112.6±10.5 28.66±3.3 5.34±0.6 6.8±1.6術后3個月 67.2±8.6 10.53±1.4 2.62±0.5 7.0±1.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

常規的PAE術，手術入路一般從股動脈選擇，股動脈血管位置相對橈動脈更深，對術后壓迫造成一定難度，局部血管穿刺并發癥的發生率較高。梁學剛等［3］經橈動脈子宮動脈栓塞術的研究表明該技術可實現患者最大程度的舒適，減輕患者常規股動脈入路手術帶來的不適感。陳慧［4］研究認為，雙橈動脈和雙尺動脈平均內徑分別為2.38mm和2.36mm。由此可知其足以置入PAE術所需的4F股動脈鞘，為在手術路徑選擇上提供理論依據；且由于橈動脈與尺動脈間存在豐富的交通血管，一般不會發生手部缺血癥狀。

本組25例患者均順利完成橈動脈穿刺，24例經橈動脈PAE術成功，術后2例患者發生穿刺部輕微血腫，原因為切開皮膚不夠，引入鞘管時損傷導致滲血。橈動脈位置表淺易于壓迫，術后一般無需臥床，避免長期臥床帶來的如焦慮、排便困難、深靜脈血栓形成和肺栓塞等并發癥發生；同時能夠縮短患者平均住院日。作者認為經橈動脈行PAE術治療高齡BPH患者具有成功率高、安全舒適、恢復快、費用低的優勢。

由于各種因素橈動脈變異較多，老年患者血管條件較差，選擇左側橈動脈穿刺為手術入路，原因是左側入路無需經過主動脈弓，手術路徑較短，避免損傷如頭臂干、頸內動脈等分支血管，盡可能保證手術安全性，但由于橈動脈相對細弱、搏動難以觸及，穿刺相對股動脈困難。作者認為行穿刺點精準定位，術前行B超檢查明確血管大致走向，穿刺過程導引導絲通過需緩慢以及避免同一穿刺點多次穿刺，必要時將穿刺點向上移1～2cm再行穿刺［5］均為提高穿刺成功率的方法。在穿刺成功送入導管過程中如何避免血管痙攣等情況發生，提高成功率，作者認為透視下緩慢送入導絲，導絲進入主動脈后可再送入導管，導管全程透視下送入，遇到阻力時不可盲目送入，需注意調整導管位置及方向等，如遇導管不夠長需交換導管時，需留置導絲，減少導絲多次進出造成的血管損傷。所有患者均在經橈動脈穿刺后成功完成雙側前列腺動脈栓塞術，未出現嚴重的并發癥，達到微創介入手術的目的，減輕患者不適感，取得良好療效。