多層螺旋CT支氣管動脈成像對咯血患者非支氣管性體循環供血動脈介入栓塞的應用價值

戴簡吉 金紅來 胡曉鋼 林開勤 何建榮

近年來隨著技術的不斷成熟及栓塞材料的日益改進，支氣管動脈栓塞術（BAE）因其創傷小、安全、有效、死亡率及復發率低等優點已成為臨床治療咯血的主要手段。BAE成敗的關鍵在于責任血管是否栓塞完全，而當非支氣管性體循環供血動脈（NBSA）為咯血的共同責任血管時，單純經導管栓塞支氣管動脈（BA）的動脈栓塞術效果欠佳［1-4］。術前行多層螺旋CT支氣管動脈成像（BA-CTA）能夠清晰顯示BA及NBSA的數目、走形及開口位置，為支氣管動脈介入治療提供可靠的影像學資料［5］。現對本院75例行支氣管動脈栓塞術的患者進行回顧性分析，以總結BACTA對介入栓塞NBSA的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至12月本院75例咯血患者，其中男51例，女24例；年齡22～92歲，平均年齡（61.5±13.3）歲。75例患者中支氣管擴張42例，肺結核16例，矽肺2例，肺部炎癥4例，7例患者肺內無明顯基礎病變但長期吸煙［煙齡4～40年，平均（25.0±15.3）年］，肺癌2例，肺葉切除術后2例。所有患者術前均行BA-CTA檢查，以尋找可疑的責任血管并評估病情。

1.2 方法 （1）BA-CTA方法：使用飛利浦 Brilliance 128排CT機，患者仰臥位，用高壓注射器通過前臂靜脈注入90～100ml碘克沙醇造影劑，注射速度4.5～5.0ml/L，將自動監測點設置于降主動脈起始部，當CT值達到120HU時開始自動掃描，掃描范圍自C3椎體水平至腎動脈水平（L2水平），掃描參數：掃描層厚0.67mm，重建間隔0.67mm，首先在橫斷位上觀察責任血管的走行，再通過MPR、MIP等后處理技術進一步觀察。（2）支氣管動脈造影及栓塞術：患者取仰臥位平趟在數字減影血管造影技術（DSA）機床上，常規消毒鋪巾后，用利多卡因進行局部麻醉，采用Seldinger法穿刺股動脈成功后置入5F 股動脈鞘。根據術前了解的BA及NBSA開口位置及走向。將5F造影導管（如COBRA、MIK、RLG等）超選至相應的血管內造影。若發現局部血管出現擴張、扭曲、異常畸形、肺循環-體循環瘺及對比劑外溢或與病灶關系密切，則判定該血管為靶動脈。將微導管超選至病變血管內。經微導管注入栓塞劑（本組病例栓塞劑以PVA顆粒及栓塞微球為主）。直至血流停滯，再次造影確認病變血管完全栓塞。術后拔除5F 股動脈鞘，局部按壓穿刺處10min，予以繃帶加壓包扎。術后平臥、術肢制動24h。術后予以控制血壓、止血、抗感染及原發病等治療。

2 結果

本組75例患者通過BA-CTA檢查發現責任血管206支，其中BA 134支（134/206，65.0%），NBSA 72支（72/206，35.0%）。DSA發現責任血管217支，其中BA 137支（137/217，63.1%），NBSA 80支（80/217，36.9%），見表1。所有責任血管成功進行栓塞后，術后71例活動性出血得到有效控制，咯血治愈率達94.7%；4例出血未得到有效控制，其中2例患者仔細觀察BA-CTA后發現新的責任血管（肋間動脈分支及鎖骨下動脈分支），再次予以栓塞后咯血得到有效控制；另2例為空洞型肺結核患者，轉胸外科行肺葉切除術，術后出血得到控制。BA-CTA對咯血責任血管診斷準確率達94.9%（206/217），對BA的診斷準確率達97.8%（134/137），對NBSA診斷準確率達90.0%（72/80）。

表1 BA-CTA及BAE術中造影發現責任血管來源及數量（n）

3 討論

正常情況下NBSA不參與肺組織供血，當胸膜肥厚或鄰近胸膜的肺內病灶經長期慢性炎性刺激后，NBSA可產生各種病理性改變并參與肺內病灶的供血，可成為咯血的責任血管［4］，NBSA常見的有肋間后動脈、胸廓內動脈、膈動脈、鎖骨下動脈分支等，以DSA造影為金標準，本組病例NBSA占責任血管的36.9%。快速且永久性將所有責任血管栓塞是BAE成功的關鍵所在，而當NBSA為責任血管時易漏栓而造成BAE手術失敗，但術中對所有NBSA可能來源的血管進行造影會明顯延長手術時間，增加手術輻射量，降低患者術中耐受力，這就要求術者術前對所有責任血管有一個全面的了解，制定一個快速有效的手術方案。BACTA一次成像能夠清晰顯示肺內病變，對病情的嚴重程度及出血部位有明確的評估，同時能夠清晰顯示BA及NBSA的數目、來源、開口位置及走形特點。本組病例BA-CTA對咯血責任血管診斷準確率達94.9%，對BA診斷準確率達97.8%，對NBSA診斷準確率達90.0%，足以指導術者制定BAE手術的治療方案。通過術后對BA-CTA圖像的再次分析發現對咯血責任血管漏診既有客觀因素也有主觀因素。客觀因素：由于患者呼吸不能很好的配合導致移動偽影、造影劑用量或掃描時間把握不準等原因導致BA-CTA重建圖像不能較好的顯示血管分支、末梢血管從而導致責任血管不可避免的遺漏。主觀因素：閱片醫師缺乏經驗忽略細小的側支供血動脈。因此當患者肺內存在慢性病灶時應在BA-CTA上仔細尋找是否存在NBSA，如肺結核患者，因其病灶通常在上葉尖后段及下葉背段，故需仔細觀察肋間后動脈、鎖骨下動脈及腋動脈分支等，當出血病變位鄰近縱隔及膈胸膜時應注意觀察有無膈動脈及食管固有動脈分支等異常供血動脈。同時BACTA能夠清晰顯示責任血管的開口位置及走形特點從而讓術者選擇與之匹配的導管，從而進行快速有效的栓塞。

綜上所述，NBSA在咯血患者的責任血管占有較高的比例，對NBSA快速有效的栓塞是一臺BAE手術成功的關鍵，BA-CTA對NBSA有較高的檢出率，對BAE手術的成功有指導性的意義。