胃食管反流病食管動力障礙及反流監測技術研究進展

余艾虹，程榮貴

（長治醫學院附屬和濟醫院消化內科，山西 長治）

0 引言

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是最普遍的胃腸疾病之一，被定義為胃內容物反流引起的癥狀和（或）并發癥，其典型癥狀表現為反酸、燒心，除此之外還有食管外表現，如胸痛、咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙蝕癥等，影響患者生活質量。且GERD可能發展引起食管潰瘍、食管狹窄等，甚至嚴重者可并發食管腺癌，危及患者生存[1]。一項薈萃分析顯示胃食管反流癥狀在中美洲患病率最高為19.6%，亞洲最低為10.0%，其中東南亞國家為7.4%[2]，但GERD的全球發病率一直有上升趨勢[3]。GERD發生的主要機制為食管功能性障礙、酸袋的影響、唾液的防御作用減低、食管高敏感等，因此食管動力障礙與GERD關系密切，本文主要介紹GERD中食管動力障礙的作用及目前反流監測技術。

1 食管動力障礙在GERD中的作用

研究發現[3-5]，食管酸清除能力與食管的動力相關，當食管動力減弱、酸清除能力降低，導致食管酸暴露時間延長引起食管損傷；也有研究推測食管動力障礙是由于酸暴露時間延長所致，所以對于食管酸暴露是食管動力障礙的原因還是結果，目前仍在研究中。GERD的食管動力障礙主要包括：食管下括約肌（lower esophageal sphincter ,LES）功能障礙、無效食管運動（Ineffective esophageal motility,IEM）、胃食管連接處（esophagogastric junction, EGJ）結構和功能異常、精神心理因素等。

1.1 LES功能障礙

食管下括約肌（lower esophageal sphincter ,LES）是食管下端與胃連接處的一張力收縮的圓形平滑肌，由食管遠端的內在肌肉和近端胃纖維組成，其內有一寬約1～3cm高壓區，其靜息狀態的壓力約為10～30mmHg (1mm Hg=0.133 k Pa)，比胃內壓力高5～10mmHg，這一壓力差成為了阻止胃內容物逆流的生理屏障[6-7]。可以認為LES抗逆流生理屏障功能障礙是GERD發病的原因之一，其主要表現為以下兩方面。

1.1.1 LES壓力降低

正常人進食后食物刺激食管壁上的機械感受器，反射性引起LES舒張，壓力降低，當食物進入胃之后，LES收縮防止胃內容物反流入食管引起食管損傷及臨床不適癥狀。研究發現[8]，LES靜息壓力在不同時間點有顯著性差異，其餐后第1小時，LES壓力降到基線水平以下，餐后第4小時逐漸增加至基線水平以上。陳艷敏等人[9]研究發現，當LES靜息壓小于5mmHg，且LES腹段長度小于1cm時，酸反流百分比增高。且Liu等人[10]的研究表明LES靜息壓越低，食管酸暴露時間越長、反流發作次數越多、DeMeester積分越高、癥狀指數（SI）越高，導致GERD胃鏡下洛杉磯分級等級越高，食管粘膜損傷更嚴重。有文獻報道[11]，當由于藥物、Valsalva動作、頭低腳高位或者提舉重物引起腹內壓升高，而LES的壓力不能同步升高，腹內壓高于LES靜息壓時，其胃內容物便發生反流。因此，有理由認為LES靜息壓力降低及腹內壓升高引起的LES壓力相對降低均可致胃十二指腸內容物反流。

1.1.2 短暫性食管下括約肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation ,TLESR）

短暫性食管下括約肌松弛（TLESR）被認為是GERD發病的又一重要機制。有報道稱[11]，在GERD患者中，反流相關性TLESR較高，正常組和有輕中度反流癥狀的患者的反流事件大多數發生在TLESR期間，其余的一部分與初級蠕動不完全或失敗有關，發生在吞咽引起的LES松弛過程中，表明大多數的GERD癥狀發生與TLESR關系密切。Geysen等人[8]的研究發現在服用果糖的健康志愿者中TLESR數量的多少隨時間的變化而變化，其餐后第一小時檢測到TLESR數量最多，后逐漸減少，說明進食后能誘導LES發生短暫性松弛，從而發生反流。Lin等人[12]研究發現，吞咽誘發的LES松弛時間通常為6～8s，而TLESR持續時間通常不少于10s，說明TLESR不同于吞咽引起的LES松弛，其發生與吞咽無關。

1.2 無效食管運動（IEM）

無效食管運動（IEM）定義為遠端食管存在振幅＜30mmHg的蠕動波和（或）未傳輸的近端收縮[13-15]，其特征表現為50%及以上的食管收縮微弱或收縮失敗[16-17]。Jiang等人[16]的研究證明一半的GERD患者檢測出IEM，且患有IEM的GERD患者比無IEM者有更多的弱酸反流和長期酸反流。Leandri等人[17]認為所有IEM致病疾病中其中有40%～50%患者是胃食管反流病，除此之外還有硬皮病以及嗜酸性粒細胞食管炎也可以有IEM，說明了不僅GERD可以引起患者有臨床反酸等不適，其他系統的疾病也有可能致IEM，從而產生反流等臨床表現。Diener等人[18]的研究證明患有IEM的GERD的食管酸暴露時間更長、反流發作更加頻繁、食管清除速率更慢、食管粘膜損傷更嚴重，可以認為IEM是導致GERD反流的又一重要機制。

1.3 胃食管連接處（EGJ）結構和功能異常

EGJ主要由LES、膈肌角、膈食管韌帶組成，形成了抗反流屏障。EGJ屏障功能的一個重要因素被證實為由EGJ的形態特征所決定。研究發現[12,14]，EGJ不同的亞型，其發生反流嚴重程度不同。根據芝加哥分類[3,12,14,19]，EGJ分為3型：I型：膈肌角與LES之間未見分離；II型：膈肌角與LES之間最小間距介于1-2cm之間；III型：膈肌角與LES之間的距離≥2cm；IIIa型：壓力反轉點處于臨界水平；IIIb型：壓力反轉點處于低壓水平，所以，有理由認為EGJ III型更易發生反流。

1.3.1 EGJ疝、食管裂孔疝（hiatal hernia ,HH）

食管裂孔疝主要通過影響酸袋的位置，進而增加食管酸暴露的持續時間，其在GERD、食管裂孔疝患者中酸袋位于膈肌及疝囊上方，一旦TLESR發生，反流癥狀越發明顯[12]。Pandolfino等人[20]研究發現，GERD重疊食管裂孔疝患者具有正常的蠕動和LES松弛功能，對食管裂孔疝患者及正常對照者進行測壓，發現HH患者高壓區明顯低于正常對照者，且HH患者蠕動功能障礙更加明顯、在胃食管反流期間EGJ開放壓力明顯較對照組低，其研究結果表明可通過胃底折疊術來改善GERD患者重疊疝發生的反流癥狀。

1.3.2 膈肌角功能異常、EGJ順應性增加

EGJ壓力主要與呼吸運動相關，呼氣時壓力主要與LES有關，吸氣時主要與膈肌角對LES加強作用有關[12]。EGJ順應性增加，胃近端擴張，產生更高的TLESR頻率，食管酸暴露更多[20]。Sun等人[21]研究發現，與健康對照組相比，在靜息狀態下，GERD患者的膈肌角壓力更低。可以認為EGJ順應性性增加是許多GERD患者的另一個病理生理異常[12,20]。

1.4 精神心理因素

大量研究已表明[22-23]，消化系統疾病的發生與精神心理因素互相影響。有學者認為[22]，心理狀況改變發生在GERD患者的表現之前，如焦慮可降低LES壓力、食管動力發生障礙、胃酸分泌增加，促進酸反流。

Odarushchenko[24]的研究結果表明，GERD患者的人格特征表現為神經質上的一種激進行為，并且多關注于身體感覺和生活經歷。Mohammad等人[25]認為，GERD的患者焦慮抑郁程度明顯增高，尤其是伴有胸痛的患者更加嚴重。同時，動物實驗研究證實[22,26]，接受心理壓力的大鼠食管上皮的緊密連接被破壞，從而降低了食管粘膜的屏障功能，增加了反流。

2 胃食管反流病（GERD）反流監測技術

胃食管反流病（GERD）反流物包括：胃酸、胃蛋白酶、十二指腸液、膽酸、胰液等。反流監測是目前診斷 GERD的重要專科檢查手段[23,27]，是目前診斷GERD的“金標準”。

2.1 24小時食管酸堿度監測

24小時食管pH監測技術經鼻腔放一電極至LES上緣5cm處，監測24小時，將數據記錄到電腦分析、判斷，可同時監測胃和食管酸堿度或者同時監測食管遠端和近端酸堿度[28]。食管腔內酸堿度監測可監測酸反流的頻率及每次反流持續時間，還能夠定量測量食管酸暴露情況，其通過反流指數來表達正常與否，當反流指數＜3%時被認為是正常的，3%＜反流指數＜7%具有不確定性，反流指數＞7%是異常的，有理由認為此情況下癥狀與反流之間存在很大相關性。但監測技術在一定程度上存在局限性，如無法檢測非酸性反流[29]。

2.2 多通道腔內阻抗-酸堿度監測（MII-pH）

MII-pH 監測技術可作為一種對單純酸堿度監測技術的一個補充。MII-pH監測包含7個電極，其中一個電極為pH電極，置于LES上緣5cm處，其余6個為阻抗電極，置于LES上緣3～17cm處。MII-pH監測可用于檢測食管中液體或氣體的逆向流動以及pH變化與時間關系[28]。該技術通過測定區分順流與逆流，判斷是吞咽還是反流，確定反流高度，同時能夠區分出反流物是氣體、液體、混合物[30]。當pH＜4時被分類為酸性反流，4＜pH＜7為弱酸性反流，pH＞7為弱堿性反流[3,27,29]，其能夠獲得的參數有：立臥位酸反流發作次數、反流總次數、酸反流時間百分比(acid exposure time，AET)、DeMeester積分、食團暴露時間百分比(bolus exposure time，BET)，較單純酸堿度監測有很多優勢[27]。

2.3 Bravo膠囊檢測

Bravo膠囊檢測是一種新型的胃食管反流監測技術，其無創性增加了患者檢測的依從性。將校正好的膠囊通過胃鏡的方式置于齒狀線上6cm處食管粘膜中固定，通過接收器接收傳出信號，便于分析。英國指南指出[28]，膠囊 pH監測比導管pH監測病人耐受性好，對日常活動、飲食、睡眠、工作等的干擾較小，因此，對于標準劑量PPI 2次/日治療效果不佳的患者應行膠囊pH監測，用于明確診斷及指導治療，且為了增加發現酸暴露過多的次數和可用于分析癥狀關聯的癥狀數量，應進行至少48小時的pH監測[28]。

2.4 DX-pH (Restech)

DX-pH監測系統不僅可對食管pH監測，也可對氣道pH、口咽pH監測，對研究反流性食管疾患及氣道疾患有重要價值，尤其是咽喉反流性疾病的重要診斷方法[31-32]。DX-pH較其他pH檢測系統操作簡便、靈敏度高、患者耐受性好等優點，能被大多數患者所接受[31]。但DX-pH監測系統同樣也存在缺陷，Wilhelm研究發現[33]其目前對診斷和治療意義不大，尤其是對于外科治療。

2.5 唾液胃蛋白酶測定

胃主細胞可分泌胃蛋白酶原，其在胃酸活化下轉化為胃蛋白酶。正常情況下，胃蛋白酶存在于胃內，若發生反流，則可在食道或口腔內檢測到胃蛋白酶，經研究證實此原理可有助于因反流引起的疾病的診斷[34]。郭子皓等人[35]的研究表明，以空腹唾液胃蛋白酶含量＞3.6 ng/mL為診斷GERD標準，其敏感性為72.0%，特異性為76.0%。

3 前景與展望

綜上所訴，GERD發病近年來有逐漸升高的趨勢[3]，其為患者生活帶來的不適引起了國內外學者的廣泛關注。國內外學者對GERD的發病機制、病因、診斷方法以及治療等做了大量研究。食管動力障礙對GERD的作用可通過多方面解釋，酸反流是其作用機制之一，但酸反流是引起食管動力障礙的原因還是結果，目前還沒有明確的研究成果[3]，這一研究點有望成為國內外學者的研究熱點之一。同時，較多的監測診斷技術被廣泛用于臨床協助GERD的診斷，但目前國內GERD的診斷率仍較低，治療率與規范化也不足，成為臨床醫生較為棘手的問題，通過學者們對GERD機制及診斷方法等研究提高國內GERD的診出率、治療率及規范化，改善生活質量，提高生命健康幸福度。