鼻咽癌放療患者鼻腔沖洗方法的應用研究進展

武利君

（安徽醫科大學第一附屬醫院放療一病區，安徽 合肥）

0 引言

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是一種非常典型的頭頸部腫瘤[1]，具有地方性分布的特點[2]，我國發病率明顯高于世界平均水平,高達38.29%（1.2/10萬）[3]，調強放療已成為臨床治療鼻咽癌的主要方法[4-6]，但放療會造成照射區域及周圍臨近組織出現不同程度的放射性損傷，比如：放射性口腔粘膜炎、放射性皮炎等[7]，而鼻腔粘膜損傷，會引起鼻腔功能降低，鼻腔分泌物增多且難以排出，影響治療效果和患者生活質量[8]。因此，對于鼻咽癌放療的患者，鼻腔護理尤為重要。鼻腔沖洗作為鼻腔護理的重要手段，能有效清除鼻腔分泌物及壞死組織，促進鼻咽部纖毛功能正常運轉[9]，增強放療的敏感性[10]。但目前國內外有關于鼻腔沖洗尚無統一標準，本文就近年鼻咽癌放療后出院患者鼻腔沖洗的相關研究進行綜述，以期為鼻腔沖洗相關指導、決策和實施提供依據。

1 鼻咽癌概念及治療方法

1.1 鼻咽癌概念

鼻咽癌是發生于鼻咽上皮細胞的惡性腫瘤，病因尚未完全了解，相比較于遺傳因素和環境因素，EB病毒感染約占鼻咽癌的95%[11]。

1.2 鼻咽癌主要治療方法

因鼻咽癌特殊的解剖學位置，不適合手術，而對放射治療高度敏感，所以主要采取放射治療[2]。傳統的二維放射治療(2D-RT)副作用大，后期研究出先進的調強放療（IMRT）可以很好的克服一些并發癥的發生，IMRT可以精確地傳遞高劑量，與2D-RT相比，控制效果更好，毒性更小[12]。

2 鼻腔沖洗現狀

2.1 鼻腔沖洗概念

鼻腔沖洗是借助鼻咽沖洗裝置將沖洗液注入患者鼻腔內反復沖洗的方法,可以達到清潔鼻腔、治療損傷和增強放療敏感性的作用[13]。

2.2 鼻腔沖洗機制

放射線直接破壞黏膜纖毛細胞結構，引發粘膜細胞炎性反應，降低纖毛運動速度和清除效率（數據顯示降低4倍左右）。鼻腔沖洗一方面通過物理清除作用清除鼻腔內阻塞的廢物[14]，另一方面通過藥物減輕炎性反應，起到良好的保護和治療作用[15]。

2.3 鼻腔沖洗液

目前鼻腔沖洗液種類繁多，最常用的沖洗液為不同濃度的鹽水：如4.5g無碘鹽融入500mL溫開水中配制而成的淡鹽水，主要起到沖洗作用[16]；市面出售的3%高滲鹽水，對于鼻黏膜纖毛擺動的頻率及速度則有一定提高作用[17]；除此之外，含有各種活性離子成分的海水也經常在臨床中被應用，有促進損傷上皮修復，促進纖毛擺動等作用[18]；值得注意的是，針對鼻咽癌放療后繼發放射性鼻竇炎的患者而言，不同濃度的鹽水、呋喃西林溶液、糜蛋白酶溶液等沖洗液的療效尚無顯著差異[16]。除此之外，也有選擇中草藥沖洗液的方法，其主要目的為減輕放療并發癥[19]，蒼耳子散加味方口服聯合鼻腔沖洗可預防和改善鼻咽癌放療患者放射性鼻竇炎癥狀[20]；中藥超聲霧化鼻吸入聯合鼻腔沖洗可有效治療鼻咽癌放療后引起的機體炎癥反應；生理鹽水沖洗鼻腔加口服疏風解毒膠囊促進鼻竇黏膜纖毛功能的恢復[21][22]。但目前中草藥沖洗液的治療效果尚無定論：董國華等人[23]的研究發現鼻淵通竅顆粒稀釋液與生理鹽水沖洗液相比，并無明顯差異。

2.4 鼻腔沖洗溫度

目前尚無最佳推薦，常因沖洗目的和沖洗液的不同而不同，但研究推薦的溫度差異不大，37～41℃不等。如37～41℃[24]、36～40℃[16]、37℃[25-26]等，高中等人的研究發現40℃的生理鹽水對于減輕炎癥的效果更好[27]。

2.5 鼻腔沖洗裝置

王俊等學者提出：氣水式鼻腔沖洗器相對于一次性鼻沖洗器，能夠有效降低沖洗過程中鼻腔粘膜的損傷程度[8]。但也有研究認為鼻咽癌患者采取注射器進行鼻腔沖洗可降低鼻腔放療后鼻黏膜的反應，且更簡單易行[28]；駱華春等人將1134 例鼻咽癌患者隨機分配到一次性鼻腔沖洗機組、自制鼻腔沖洗接頭聯合灌腸器組或者鼻腔噴霧器組進行鼻腔沖洗，研究結果發現：3種不同的鼻腔沖洗裝置中，鼻腔噴霧器會增加患者口咽黏膜損傷的風險,降低患者生存質量；但對于遠期生存結果而言，3種不同的鼻腔沖洗裝置并無顯著差異[25]。

2.6 沖洗次數及持續時間

鼻腔沖洗一般由1次/天至后期2次/天（鼻腔出血除外）[9][14]，放療后6個月是鼻咽癌放療患者鼻竇炎高發時段,可高達60.00%[29]。提倡自放療開始至放療結束,出院后也需堅持沖洗半年至1年[9][16][17],最好堅持長期沖洗[30]。

3 現存問題及啟示

3.1 出院后依從性差

研究報道，鼻咽癌放療患者，堅持規律鼻腔沖洗可促進舒適，提高其生存率[31]，但是，能按時有效進行鼻腔沖洗的患者僅較少[32]，研究進一步之處：在住院放療期間，患者鼻腔沖洗完全依從率可達92.7%，然而放療后6-9個月其完全依從性卻降低為0，可見，隨著放療后時間的延長，依從性會逐漸降低[31]。這可能與缺乏醫護人員長期追蹤指導、患者難以掌握沖洗方法及重視度降低等有關。

3.2 啟示

提高鼻咽癌放療患者依從性，目前常采用延續護理的方法，具體包括個體化宣教，電話隨訪、微信隨訪、家庭訪視和門診復查[16]；針對難以完全掌握鼻腔沖洗知識和操作方法的患者，研究發現應用Orem自護模式理論在不同階段予以指導和護理，能有效強化患者自我護理意識，有望提高其依從性[30]。除此之外，還應加強心理及社會支持，關注患者心理健康，建立創新的就診結構、增設輔助工作人員、優化就診流程，以此提高鼻咽癌放療后患者出院后鼻腔沖洗的依從性[33]。

4 小結

鼻咽癌患者放療期間鼻腔沖洗是預防和改善鼻竇炎癥狀的有效治療手段，目前對于各沖洗液的療效有何差異尚無定論，需要進一步證實。患者的依從性直接影響到治療的效果，所以對于如何提高患者鼻腔沖洗的依從性是我們護理人員研究的重點。