下肢靜脈曲張的微創治療研究進展

劉大鵬，梁越，任補元

（1.內蒙古醫科大學研究生院，內蒙古 呼和浩特；2.內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特）

1 概述

1.1 下肢靜脈曲張的流行病學資料

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病之一。據調查結果顯示，在我國下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56% (男性10.72%, 女性5.89%)[1]，并且發病率與年齡的增加成正比，35歲以后患病率在10%以上，45歲以后患病率接近20%, 70歲以上的老年人患病率更是達到25%左右[2]，女性患者的發病率高于男性[6]。在國外，下肢靜脈曲張在成年人中的患病率非常高，從40%到80%不等[3]。例如美國，就有超過30%的成年人受到靜脈曲張的影響[4]，而在拉丁美洲，靜脈曲張患病率更是高達68.11%[5]。未來隨著下肢靜脈曲張的發病率進一步增加，不僅因其喪失勞動能力和活動能力的患者人數將會持續上升，而且也將消耗大量的醫療資源，因此下肢靜脈曲張的治療和研究將會受到越來越多關注和重視。

1.2 下肢靜脈曲張的手術治療

手術治療是目前治療下肢靜脈曲張CEAP（clinical,etiolo gy,anatomy,pathology）分級-C3級以上的有效方法。傳統的大隱靜脈術式包括大隱靜脈高位結扎和大隱靜脈剝脫術兩個步驟，傳統開放術式的開展在我國大部分地區占有很高的比例[7]，雖然此術式具有一定的效果，但是手術創傷較大，手術時間較長，且術后疼痛劇烈，恢復較慢，復發率較高在20%-80%之間[8,15]。基于此，為了解決傳統術式存在的問題及進一步優化治療效果，近20年來，越來越多的微創治療技術逐漸應用于下肢靜脈曲張的治療，隨著技術的完善，其治療成功率不斷提高，并發癥發生率有所下降，并有逐漸取代傳統術式的趨勢。這些微創術式有：（1）靜脈腔內治療技術：靜脈腔內激光閉合術（endovenouslasertherapy,EVLT）、微波血管腔內治療術（endovenous microwave therapy ,EMT）、靜脈腔內射頻消融閉合術（endovenous radiofrequency ablation,RFA）；（2）靜 脈 透 光 直 視 旋 切 術（transilluminated powered phlebectomy,TIPP）；（3）靜 脈 微 創 抽 吸 刨 削 術（Suctionassisted Shaving Phlebectomy，SASP）；（4）CHIVA 術。 具 體將于下文逐一進行闡述。

2 微創術式

2.1 靜脈腔內治療技術

2.1.1 靜脈腔內激光閉合術（EVLT）

上世紀末，Min RJ等率先將EVLT在臨床應用治療下肢靜脈曲張患者，其理論基礎是應用光纖在靜脈腔內輸送不同波長的激光，光纖頭端產生高熱能量是血液成分升溫并對內皮細胞造成熱損傷，最終血液高凝甚至碳化，靜脈內廣泛血栓形成并且纖維化，從而閉鎖靜脈主干及其屬支[9]。EVLT治療靜脈曲張不需要剝脫主干，腔內操作即可完成，可將損傷降低到最低，術后患肢采取及時、有效、持續、適當的壓迫是成功的關鍵[10]。一項短期的隨機對照試驗表明，與傳統開放式手術相比，EVLT具有術后疼痛發作次數少、可更快的恢復運動、維持較高的生活質量等優點[11]。1年后的靜脈曲張復發率低于傳統術式[12]。正是基于此，很多指南例如美國血管外科學會及歐洲血管外科學會的指南推薦EVLT作為治療下肢靜脈曲張的一線治療方法。最新的一項長期的隨機對照試驗表明，5年后行EVLT治療的患者其靜脈曲張復發率仍然低于傳統術式，在生活質量評分上高于行傳統術式的患者[13]，這進一步證實了EVLT作為一線治療措施的優勢所在，而且在費用上EVLT相對便宜，可以進一步在我國的醫院推廣普及這項技術。

目 前 EVLT使 用 的 波 長 包 括 810nm、940nm、980nm、1064nm、1319nm、1320nm等。一項對比了810nm與1320nm波長EVLT治療的研究顯示，1320nm波長組術后三天疼痛及組織損傷發生率較810nm組低，這表明應用波長較長的EVLT術可達到更好的術后效果[14]。

2.1.2 微波血管腔內治療術（EMT）

EMT的微波是一種電磁波，對組織可以產生熱凝固效應，與EVLT相比，EMT微波輻射器產生的能量直接作用于靜脈血管壁，可以在瞬間產生具有一定穿透性的高溫將組織凝固，而后血管逐漸纖維化直至最終閉鎖[16]。在操作參數設置上，一項活體動物模型試驗及臨床研究表明，將Microtaze OT-110M設備的功率設置為50W時，微波發生器與血管壁接觸10秒所導致的組織纖維化是最安全有效的，隨訪1年，主干閉塞率為85%，但是當病變靜脈距離皮膚距離＜5mm時，要格外小小，因為距離過短造成皮膚損傷的機率相對增大[17]。與EVLT技術相比，一項隨機對照試驗表明，EMT與EVLT兩種術式術后凝血指標及血小板活力參數變化方面，統計學無顯著性差異，但是在術后3個月使用超聲設備測量病變靜脈直徑時發現，EMT組靜脈直徑較前下降37%，而EVLT組靜脈直徑較前下降11%，兩組靜脈直徑下降幅度比較在統計學上有顯著性差異P＜0.05，這可能是因為激光能量對血液成分的影響大于對靜脈壁的影響[18]。

目前性價比較高的設備是國產的UM1000型超聲引導微波裝置，其整合超聲探頭與微波發射器為一體，較分體式設備使用更加方便，其微波發射器頻率為2450HMz，輸出功率在10-120W之間[19]。相信隨著科學技術的發展與創新，未來的設備一定會更加便攜與經濟。

2.1.3 靜脈腔內射頻消融閉合術（RFA）

Goldman在2000年初次報道RFA技術治療下肢靜脈曲張，這項研究采用的射頻頻率在200-3000kHz之間，在不刺激神經肌肉細胞的同時可以引起靜脈直徑急性收縮，隨后出現靜脈腔的纖維化直至閉合。操作過程中，以3.5cm/min的速度回撤導管，靜脈壁溫度保持在80-90℃之間，平均85℃左右。在術后6個月評估所有患者情況，均無靜脈反流及新發靜脈曲張的情況出現，所有患者均滿意，手術時間較開放式手術短，術后疼痛發生率較開放式手術低，這顯示出了其巨大的優越性[20]。2002年RFA技術被美國FDA（Food and Drug Administration.US）正式批準用于治療下肢靜脈曲張。

目前所使用的射頻設備主要有比利時F CARE公司生產的EVRF系統、美國美敦力公司生產的Covidien VENEFIT系統等。EVRF系統采用的是單極射頻技術，其4MHz的射頻能量可以用來治療8-20mm管徑的靜脈，其所使用的6Fr導管是目前最細的靜脈管內消融導管，具有0.5cm的裸露端，可以治療較短的靜脈。VENEFIT系統有ClosureFAST 和ClosureRFS 兩種導管，前者用來閉合靜脈主干，后者用來閉合交通支靜脈[21,22]。一項最新的前瞻性研究顯示，VENEFIT組5年后的閉塞率為87.6%，EVFR組為87.8%,兩組統計學比較P＞0.05；VENEFIT和EVRF組5年后靜脈曲張復發率分別為10.3%和12.9%，兩組統計學比較P＞0.05，說明VENEFIT和EVRF系統在治療下肢靜脈曲張的有效性方面可以被認為是等同的[23]。

RFA技術與EVLT技術兩者閉合曲張靜脈主干的適應證相同[24]，但是在操作過程中,RFA技術保持準確探頭溫度的要求較EVLT更加苛刻，因為RFA的探頭溫度控制稍有不慎的話更易造成局部組織損傷，尤其是皮膚灼傷，這是RFA術后早期的并發癥之一，發生率約為8%[25]。

2.2 靜脈透光直視旋切技術(TIPP)

相關研究早已證實病變靜脈剝離不完全對于下肢靜脈曲張的復發是一項很重要的因素[26,27]，為了解決病變靜脈剝離不完全的問題，在2000年Gregory A. Spitz首次報道了靜脈透光直視旋切技術，該技術使用的是靜脈曲張旋切系統（TriVex System）,與靜脈血管腔內微創技術不同的地方在于TIPP是從血管管壁外對整個血管進行抽吸、旋切、攪碎并吸出，在冷光源的輔助下可以經皮膚清晰的看到以往傳統術式看不見的靜脈曲張團，從而可以對靜脈曲張團進行全面處理。與既往行傳統開放手術的患者進行比較發現，行TIPP術的患者，手術時間平均41分鐘，手術切口平均5-6個，疼痛評分（0分是無痛，10分是最痛）術后48小時3分，術后7天2分，術后6周0分。外觀美容效果評分（1分是最好，10分是最差），術后6周2分，術后3個月1分，而既往對照組，手術時間平均75分鐘，手術切口平均17個，術后疼痛評分48小時6.5分，術后7天6分，術后6周4分，術后3個月為3.5分。外觀美容效果評分，術后6周6分，術后3個月是4分，這表明TIPP術與傳統術式相比有很大的優勢[28]，可適用于深靜脈通暢的全部下肢靜脈曲張患者。

最新的一項回顧性研究對TIPP術的適應證提出了需進一步細化及適當調整的建議，因為發現相當多的行TIPP術的患者出現了術后疼痛與不適，認為疼痛是TIPP術的一項限制性應用因素。因此建議TIPP術應該針對的是那些大量靜脈曲張、再次手術、廣泛血栓性靜脈炎、肥胖或減肥手術后的患者[29]。

2.3 靜脈微創抽吸刨削術（SASP）

微創抽吸刨削術（SASP）是由Honda Hsu、Jiunn-Tat Lee等在2019年首次報道，針對TIPP術治療費用昂貴及使用腫脹液帶來的血腫等問題而設計的新技術，SASP術不使用麻醉腫脹液進行壓力擴張暴露血管，避免產生不必要的潛在空間，從而降低滲血淤積的風險。SASP手術時間平均為7.4分鐘（4分鐘-11分鐘）[30]顯著少于TIPP術的時間（17.1-40.5分鐘）(#31)，SASP術術后2周血腫發生率為0.8%[31]顯著低于 TIPP術的5.8%[32]。

由于亞洲人的皮膚具有瘢痕形成的傾向[33]，而SASP的手術切口數量少使其更加值得在亞洲地區推廣，一項長達12年的研究結果顯示，TIPP手術的平均切口數為6.3±3.6個(3-18個)[32]，而SASP術平均手術切口為2個（1-3個）[30]。由于SASP技術方興未艾，尚需要更多的前瞻性隨機對照研究來證明其價值所在。

2.4 CHIVA術

CHIVA一詞來自法語“Cure conservatriceet Hemodynamiquede l’Insuffisance V eineuseenAmbulatoire”，具 體 含 義 是 針 對 下 肢靜脈曲張保守的血流動力學治療。在1988年由Claude FRANCESCHI首次提出[34]。基于解剖學和超聲技術下肢靜脈系統由淺入深分為N3(networks-3)、N2、N1三個級別，靜脈回流的順序為N3（皮膚表淺靜脈）到N2（隱靜脈系統）到N1(深靜脈系統)，當N3或N2靜脈的跨壁壓TMP（transmural pressureTMP）在多種因素的作用下出現了異常增加，導致相應節段的靜脈生理性回流發生異常及血液容量過載，繼而引起靜脈管腔擴張扭曲成團等一系列病理生理變化[35]。“水利工程”一詞可以形象的比喻CHIVA技術的治療理念，將存在非生理性反流的靜脈改道至生理性引流方向的靜脈，以此減小異常增加的TMP直至恢復正常水平。CHIVA術在日間手術室局麻下就可完成，手術時間短，復發率低，并發癥發生率極低，患者滿意度高[36]。相比傳統開放式手術，CHIVA術保留了隱靜脈系統，為部分病人行冠狀動脈搭橋術保留了可用的自體材料[37]。但是CHIVA術對血管外科醫生的超聲技術水平要求非常高，這是其未能進行大范圍普及的關鍵因素。

3 展望

隨著下肢靜脈曲張微創治療技術的發展，越來越多的醫療機構和患者更加傾向于選擇微創手術治療。在眾多的微創手術方式中，根據患者的病情及經濟水平等相關因素個體化制定醫療方案是未來工作當中的重點，正所謂沒有最好的手術方式，只有最合適的手術方式。