間歇性經口管飼技術在老年吞咽障礙患者中的應用現狀分析

鄒敏，陳茜，余歡，王貴梅，黃倩

（貴州省人民醫院干醫科綜合病房，貴州 貴陽）

0 引言

吞咽障礙是常見的老年綜合征之一，衰老與疾病等導致的老年吞咽功能障礙的患者日益增多[1]，中國老年人吞咽障礙的總體患病率為38.7%[2]。吞咽障礙可引起誤吸、窒息、營養不良、脫水、心理疾患、吸入性肺炎甚至死亡等不良后果[3]。對于存在高誤吸風險的中、重度吞咽障礙患者，臨床上常常采用鼻胃管、鼻腸管或胃腸造瘺管等方式進行腸內營養支持，但長期留置管飼可能導致吸入性肺炎、咽喉炎、食管及賁門損傷、造瘺口出血/肉芽生長、非計劃性拔管等并發癥[4,5]。為了有效保證吞咽障礙患者的治療和營養需求，降低長期置管的不利影響，為其提供安全有效的營養和治療供給方式，臨床上提出了間歇性經口管飼法。本文就目前該技術在老年吞咽障礙患者中的應用現狀進行綜述。

1 間歇性經口管飼法

間歇性經口管飼法(intermittent oral tube feeding, IOE)，是指根據患者正常進食規律和治療需求，將胃管經口腔插入食管下段（約25-30cm），注入流質飲食、水或藥物完畢后，立即拔除胃管的一種方法。

2 IOE的應用現狀

間歇管飼早在1985年就在臨床有應用研究報道，首次報道是在有吞咽障礙的兒童中應用發現采用該方法可以顯著改善患兒的營養狀況和吞咽功能[6]。隨后陸續有不同的研究[7-8]均證實IOE在對患者的營養支持方面具有較高的安全性和實用性。緊接著又有研究者[9-10]將該方法應用于腦卒中和腦損傷所致的吞咽障礙患者中，發現IOE不僅可以解決患者營養供給的問題，還可以改善患者的吞咽功能。經歷了多年的發展應用后，在2017年，我國的康復醫學專家竇祖林在《吞咽障礙的評估與治療》一書中明確納入了IOE相關知識介紹[11]。在2017版的《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中也提倡了對于腦卒中后吞咽障礙患者合理應用IOE技術[12]。目前，不少研究[1,13-14]均表明IOE不僅是一種有效的進食代償手段，也是改善吞咽功能、減少鼻飼管并發癥、提高舒適度、降低患者病恥感的有效方法，但總體來看，國內開展IOE的應用研究仍較少，IOE在國內的臨床應用還具有較大的發展空間。

3 老年吞咽障礙患者的治療現狀

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內的過程[11]，老年人隨著年齡的增長，在機體功能退行性變、疾病、藥物等因素的相互作用下，吞咽障礙的發生率日益升高[15-17]。Roles 等[18]的研究發現，≥65歲人群中吞咽異常的發生率為30%～40%。目前，對于老年吞咽障礙患者的治療主要從手術治療、飲食管理和康復訓練三方面進行。由于老年人基礎疾病較多、家屬和患者對手術預后存在顧慮等多方面原因，選擇手術治療的老年患者極少。飲食管理則包括一口量與進食速度控制、適老餐具的選擇、食物性狀的選擇、進食體位的調整等，康復訓練包括口腔感覺/運動訓練、門德爾松吞咽訓練(Mendelsohn訓練)、舌制動吞咽訓練(Masako訓練)、頭抬升訓練(Shaker訓練)、呼吸訓練、聲門上／超聲門上吞咽訓練、用力吞咽訓練、低頻電刺激療法、表面肌電生物反饋訓練等[19,20]。但對于中、重度的吞咽障礙患者，臨床上仍普遍采用留置鼻胃管、鼻腸管或胃/腸造瘺管的方式提供營養和治療支持，關于IOE在老年吞咽障礙患者中的應用研究較少見。

4 IOE在老年患者中應用優勢

4.1 應用范圍廣

IOE的應用范圍很廣，適用于各種原因所致的食管和胃腸功能保留的吞咽障礙患者、需短期或長期管飼營養支持的患者、疾病過渡期支持、吞咽障礙終末期的營養支持。

4.2 操作簡便

IOE操作方法與傳統胃管插管方法相同，主要特點為IOE為間歇性操作，且經口腔將特定規格的營養管插入食管中段即可，管飼后即可拔除。吞咽障礙患者多存在咽部反射弱,采用IOE時，插管引起的惡心、疼痛反應較小，一次性插管成功率高、用時短，可極大地減輕了患者的痛苦[21]。吞咽功能障礙患者恢復過程長且復雜，在治療師或護士指導下，家屬或患者掌握IOE技術后可自行操作[22]，可充分發揮家屬的支持作用和調動患者參與治療，一定程度地減少治療費用，節約醫療資源，提升患者生活質量[23]。經鼻腔留置鼻胃管/鼻腸管的操作，老年人耐受性差，在操作疼痛感明顯、主觀感覺難以忍受的痛苦，還可出現不同程度的精神緊張、生命體征的異常、配合度較差等[24], 增加了胃管插入時的阻力和難度。還有指南推薦對于吞咽障礙大于4周的患者建議行胃造瘺或空腸造瘺[25]，但胃/腸造瘺管的操作屬于有創技術，老年患者及家屬接受度極低[26]。并且，長期持續性留置鼻胃管或鼻腸管還會增加并發癥發生率，存在非計劃性拔管的風險[27]。

4.3 并發癥少

現有研究表明多數表明采用IOE技術可減少或避免呃逆、反流性疾病、腹瀉、鼻黏膜損傷、胃造瘺口出血和肉芽生成、非計劃性拔管等持續性管飼營養法的并發癥，而且更符合人體進食的生理規律，降低胃腸功能紊亂的發生率[28]，具有較高的成功率、較短的插管時間，更能保護老年患者的安全，還可提高臨床護理人員的工作效率[29]。

4.4 維持和改善吞咽功能

功能狀態是老年群體生存質量最重要的衡量指標，對于老年吞咽障礙患者，營養的供給非常重要，但更好地維持和改善其吞咽功能，才能進一步地保障其生活質量。IOE技術不僅可以滿足吞咽障礙患者的營養需求，維持和改善其吞咽功能，相比其他方式，還可以給患者提供更好的舒適性體驗，治療的參與感與控制感也更強[30]。IOE每次置管時，患者需進行反復吞管的動作，這一動作能使面部、咽喉、舌體、口唇及呼吸等多個參與吞咽的部位肌肉肌力得以增強，有助于咽腔與口腔運動功能的恢復，從而起到訓練作用，最終改善患者的吞咽功能[31]。

5 應用展望

現有的研究大多表明IOE技術相比長期留置鼻胃管、鼻腸管、胃/腸造瘺管，具有操作簡便、成功率高、并發癥少、經濟適用性強，能夠更好地維護患者形象和社會交往，一定程度改善吞咽功能的優勢。但該技術同時也要求操作者充分掌握插管的技術，準確判斷營養管的置管位置。目前，國內外研究多注重IOE與留置鼻胃管的對比，研究對象主要集中在腦卒中、腦外傷、兒童吞咽障礙、術后吞咽障礙的患者群體，缺少與鼻腸管、鼻腸造瘺管的應用對比，針對老年群體中的應用更為少見。老年群體的吞咽障礙高發率具有對吞咽功能治療更迫切的需求，最新的健康數據中并未在臨床應用方面提供完善的應用數據，IOE技術在臨床的應用還需大量的數據支持，建議在今后的研究中可進行多角度、高質量、大樣本量的應用研究，為老年吞咽障礙患者的治療提供更有力的證據。