吳克明教授治療婦科良性癥瘕的診療思路

李星，吳克明，王蓓，王杭，王靜，黃文鳳

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

婦人胞中有結塊，伴有小腹或脹滿或疼痛或陰道異常出血者，稱為“癥瘕”。癥者，堅硬不移，痛有定處；瘕者，推之可移，痛無定處[1]。癥瘕有腫瘤與非腫瘤以及良性與惡性之分，均為發生于婦科盆腔內生殖器官及其相關部位的有形包塊。本文僅討論癥瘕之善證即良性者。西醫學的子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、盆腔手術后包裹性積液、子宮內膜異位囊腫或結節等均可參照此病論治。

吳克明教授，博士生導師，四川省名中醫，從事中醫和中西醫結合婦科臨床、教學、科研近40年，臨床上主張“先議病，次辨證，再議法，后議藥”和“能中不西，衷中參西，中西整合，提高療效”，兼顧中西所長，突出中醫優勢。筆者有幸隨師臨證學習，受益頗多，現將其運用中成藥治療婦科癥瘕驗案1則介紹如下，以饗同道。

患者周*敏，31歲，出生年月:1986-12-17，職業:職員。民族:漢族。

初診(2018-11-21):主訴:發現右附件包塊8+月，月經量減少3月。月經史:13歲初潮，6天/28-30天，平素經量中，近2月月經量較前減少1/2，色紅，無血塊，伴腰酸痛，無痛經。lmp:2018.11.15，6天凈，量少1/2，色暗紅?；橛?已婚，G2P1+1，2010年人工流產一次，2013年剖宮產一子，體健。平素套避孕，暫無生育要求?，F癥見:稍口干，無口苦，納眠尚可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查:(2018-03-02我院)彩超示:子宮大小4.5*3.8*3.5cm，內膜單層厚0.25cm，右附件區探及7.0*2.6cm的無回聲團，內見分隔。(2018-10-17我院)復查彩超示:右附件區探及4.6*2.7cm、2.2*1.8cm的無回聲團。診斷:①月經量少；②右附件區無回聲團(較大)。處理:①內異康復片＋散結鎮痛膠囊＋婦可靖膠囊(兩兩相配，4片+3粒/3粒，一日兩次)；②下次月經干凈后復查B超復診。

二診(2018-12-12):病史同前。今日復查B超:子宮前后徑4.1cm，內膜單層厚0.5cm，子宮直腸陷凹探及深約1.4cm的不規則無回聲團，右附件區探及7.1*4.0cm的無聲團，內見分隔。診斷:①右附件囊腫(較大)；②B超排卵征象。處理:①堅持套避孕；②中成藥守前繼服；③再下次月經干凈后復查B超；④明日查血 E2、P+CA125、CA199、CA7-24。

三診(2019-01-24):病史同前。lmp:2019.01.16，6天凈，量中，色紅，余無不適?，F癥同前。今日復查B超:子宮前后徑3.5cm，內膜單層厚0.25cm，左附件區探及最大卵泡約1.2*1.0cm，右附件區探及1.7*0.8的無回聲團。(2018.12.13)E2:147.6pg/mL、P:12.27ng/mL；CA125:19.24、CA199:25.13、CA7-24:0.96。診斷:①右附件區囊腫(明顯變小)；②月經量少好轉；③患者要求生育二胎。處理:①杞菊地黃丸＋麒麟丸＋益血生(兩兩相配，10丸+5g/3粒，2～3次/日)。②備孕指導:來月經第10日起自測排卵試紙++B超監測卵泡發育+試孕2次后1+周查血孕三項。

四診(2019-03-05):月經提前來潮剛凈。lmp:2019.02.27，6天凈。Pmp:2019.02.07,6天凈，量中，色紅，余無不適。診斷:①月經先期？②孕前調理。處理:①杞菊地黃丸＋麒麟丸＋康婦炎膠囊(兩兩相配，服法同前)。②來曲唑 2.5mg，qd*5天，備孕指導同前。

五診(2019-04-22):按照備孕指導方法同房試孕后。lmp:2019.03.20，6天凈，量中，色紅，余無不適?，F癥同前。診斷:①月經先期。②孕前調理。今日查孕三項：E2:66.560pg/mL，P:12.89ng/mL，HCG-β:＜0.100mIU/mL。診斷:①月經先期；②促排卵有效；③試孕失敗？處理:①杞菊地黃丸＋麒麟丸＋婦可靖膠囊(兩兩相配，服法同前)；②來曲唑 2.5mg，qd*5天，備孕指導同前。

[診療思路分析]該患者平素月經規律，量正常，因月經量減少于2018-03-02至中醫婦科門診就診。lmp:2018.02.28，時值月經第3天，月經量較以往減少1/2，色紅，偶有小腹脹痛，余無特殊不適。前醫為排除妊娠，門診查血HCG陰性，經陰道彩超示右附件區探及7.0*2.6cm的無回聲團，內見分隔。前醫診斷為“癥瘕-右側輸卵管積液”，予中藥熨燙治療+婦安寧栓塞肛+婦科灌腸液灌腸+中藥湯劑口服等以活血化瘀、消癥散結。2018-03-17復查彩超示:右附件區探及4.9*3.9cm、5.0*2.1cm的無回聲團，后者內見分隔。診斷同前，繼續以上中醫內外結合治法，2018-05-01復查彩超:右附件區探及大小約6.9*3.3cm的欠規則無回聲團，內見分隔。遂建議患者入院行手術探查治療，因患者拒絕手術，要求繼續藥物治療，數月后于2018-10-17復查彩超示:右附件區探及4.6*2.7cm、2.2*1.8cm的無回聲團。門診予以桂枝茯苓膠囊口服，并再次建議患者下次月經干凈后入院行腹腔鏡手術治療，患者因不愿手術，遂于2018-11-21轉而求治于吳老。

吳師接診時該患者已發現右附件包塊8+月，前醫已予以熨燙+婦安寧栓塞肛+婦科灌腸液灌腸+桂枝茯苓膠囊+中藥湯劑口服等多種內外治法結合以活血化瘀、消癥散結，但效果仍不理想，其間多次復查彩超提示包塊縮小不明顯。按照西醫學觀點一般認為包塊直徑＞5cm可考慮手術治療。吳師經全面分析病情資料后考慮該患者的附件囊腫雖然較大，但B超顯示為內見分隔的無回聲團塊，主要相關腫瘤標志物檢查均無明顯異常，應屬于婦科良性非腫瘤癥瘕，病情并不嚴重，暫時無需手術。吳師認為，婦科無論炎性包塊、盆腔手術后包裹性積液、巧克力囊腫、甚至良性腫瘤等，只要通過相關輔助檢查排除嚴重情況者均可采取中醫藥保守治療，但中藥治療一定要用藥精準和藥力到位才能直達病所。吳師概括婦科良性非腫瘤癥瘕的核心病機為“痰瘀互結或濕熱瘀結，阻滯胞宮胞脈胞絡”，治療宜活血消癥、化痰除濕、軟堅散結，但冰凍三尺非一日之寒，一般病程和療程較長，為方便患者堅持用藥和適應其快節奏的工作生活條件，很多情況下可選用幾種中成藥配合使用效果更好。吳師認為“丸者緩也，湯者蕩也”，化包塊不宜過用“湯劑蕩逐”，而宜用“丸藥緩圖”[2]。癥瘕為“久病入絡”之病癥，單用草木金石之品恐化瘀之力難以透達細小血絡，故常選包含有昆蟲和動物類的中成藥，因咸味能軟堅，蟲藥辛竄入絡，能增強化瘀消癥之力。對此久治不愈者予以中成藥治療，其中內異康復片（大血藤、半枝蓮、大黃、桃仁、土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術、鱉甲、浙貝母、牡蠣、薏苡仁）解毒除濕、化瘀止痛、消癥散結。散結鎮痛膠囊（龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁）軟堅散結、化瘀定痛。婦可靖膠囊（北敗醬、車前子、蒲公英、香附(醋制)、赤芍、紅花、丹參、延胡索、三七、秦艽、地骨皮、鱉甲、海藻、黨參、白術(炒)、茯苓、熟地、當歸、馬齒莧、柴胡）清熱利濕、化瘀散結、行氣止痛。以上三藥兩兩相配共湊活血消癥、化瘀通絡、除濕化痰、軟堅散結之功效，患者堅持服藥2+月之后復查包塊明顯縮小。后根據該患者有生育要求，于是調整中成藥為以補腎益精、養血活血、調經助孕。配合西藥來曲唑以促進卵泡發育及排卵，并指導其備孕方法監測卵泡發育成熟時擇機同房試孕。該病例啟示我們臨床應將辨病與辨證有機結合，根據患者的體質及兼癥情況辨證選用中成藥，既能突出中醫藥的優勢和特色，又使藥效得到充分發揮，不良反應降至最低，從而達到最佳的療效。同時，注意鑒別本病的良惡性，若包塊體積較大、 增長迅速或疑有惡變者，中藥療效欠佳，應及時告知患者應盡早手術。一般以3～6 個月為一個治療周期， 密切復查 B 超、 CA125、 性激素等指標予以隨訪[3]。