戴恩來教授運用溫陽通絡法治療膜性腎病臨床經驗總結

程姣，戴恩來

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州）

0 引言

膜性腎病是成人腎病綜合征常見病理類型之一，好發于中老年男性[1]。臨床常表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等腎病綜合征。腎組織活檢是膜性腎病診斷的金標準，其病理特征為腎小球基底膜上免疫復合物的沉積[2]。本病因腎小球濾過膜的損傷，尿蛋白很難根治，常諸癥疊發，病情反復，近年來雖有多種新型免疫抑制劑投入臨床使用，但糖皮質激素仍是膜性腎病主要治療藥物。戴恩來教授是甘肅省名中醫，學識淵博，醫術精湛，在其三十余年臨床實踐中發現，膜性腎病多屬激素抵抗性腎病，單一激素治療效果欠佳，配合中醫溫陽及通絡法能增加激素敏感性，降低尿蛋白。筆者有幸師從戴恩來教授，從旁侍診，受益良多，現將導師治療膜性腎病經驗介紹如下。

1 膜性腎病的中醫認識

基于其典型的臨床表現、病理轉歸，中醫學將膜性腎病歸屬于“腰痛”、“水腫”、“尿濁”等范疇[3]。病性總屬于本虛標實。虛為臟腑虛損，以脾腎虧虛為要，實為濕熱、濁毒、瘀血[4]為標，以上既為病理產物，反之也能加重及誘發疾病，使之纏綿難愈。

1.1 臟腑虛損為本

膜性腎病的發病與臟腑功能虛損有關。“腎者水臟，主津液”，腎失氣化，則水液代謝失職而發為水腫；腎藏精，腎氣虛損影響封藏，精微不固，蛋白溢出。腎為先天之本，而脾為后天之本，脾主運化，運化失司，水津不布，健運失職，發為腫滿。除此之外，肺氣虛損也常與該病發生有關，肺為水上之源，主通調水道，外邪內侵，影響肺主治節之用，水液四泛。目前研究發現感染常能誘發或加重本病，這也符合《內經》所云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。脾腎兩臟虛損構成了本病發病基礎。

1.2 濕熱、濁毒、瘀血為標

腎主水功能失司，水濕內停，濕為陰邪，易趨下焦。腎者，陰中之少陰，更易受到濕邪之侵犯，水濕日久，郁而化熱，釀生濕熱，濕熱蘊腎，濁毒內生。肺失升降、脾失運化、腎失開合均可加重水濕、濁毒之患；久病入絡為血瘀，腎病久積，氣血運行不暢，則瘀血阻滯，血瘀這一病理改變貫穿于腎臟病發展的始終；濕熱相結，瘀濁相合，病程更加纏綿，病情更易反復。故濕熱、濁毒、瘀血等既是膜性腎病疾病過程中的病理產物，又是加重病情的重要因素。

2 溫陽通絡法治療膜性腎病的理論基礎

2.1 溫陽法

諸多膜性腎病患者首診于西醫院，發病即以糖皮質激素等藥物治療，因未取得滿意療效遂就診于中醫院。從中藥四氣五味來看，激素為辛燥之品，長期應用卻未見療效，這就是王冰所說：“熱之不熱，是無火也。”導師戴恩來教授在多年的臨床實踐中發現，膜性腎病患者，就診時多有畏寒、舌質暗、脈沉等陽虛表現，但因長期應用激素等辛熱之品傷陰耗津，從而表現出兩顴潮紅、口干喜飲等陰虛陽亢之假象，從假舍真，再加用清熱解毒的藥物，陽氣日虛。應當認清陽虛本質，舍標求本，以溫陽法治之，即導師所說“火上澆油之法[5]”。此外，導師臨床實踐還發現，以陽虛為本的膜性腎病患者臨床多表現為激素不敏感，長期激素治療療效甚微，往往以溫陽法治之能取得令人滿意的療效。

2.2 通絡法

腎絡在結構與功能上都與絡脈極相似。結構上，二者均支橫別出，逐層細分，末端網合成毛細血管襻或孫絡；功能上，腎氣主開闔之內藏精液，外泄糟粕與腎小球濾過、腎小管重吸收本質上均為去粗取精的過程[6]。濕熱、濁毒、瘀血等等不光作為病理產物而存在，長此以往或損傷腎臟的功能與結構，戴恩來教授將以上諸邪歸為“毒”的范疇，血管內皮損傷機制的闡明有力的證實了腎開闔失司與毒損腎絡的觀點[7]，全國名中醫劉寶厚教授首先將血液流變學的檢測運用于腎臟病的診斷和治療，創造性地提出了“瘀血不去，腎氣難復”的論述，

且創專通腎絡之方-蛭龍通絡方，在臨床上取得了良好的療效。

3 典型案例

患者，李某，男，35歲，于2019年7月23日初診。病史摘要：患者4月前因雙下肢水腫而入住甘肅省蘭州市某三甲醫院，查尿常規：蛋白(3+)、隱血（1+）；24h尿蛋白定量3.26g/24h；生化全項示：總蛋白43.7 g/L，血漿白蛋白21.7g/L，總膽固醇14.25mmol/L，甘油三酯1.87 mmol/L，腎功能正常；雙腎彩超：雙腎結構未見異常，雙腎血流正常。行腎穿刺活檢提示：II期膜性腎病伴輕度急性腎小管損傷。診斷為“1.腎病綜合征；2.高脂血癥”。給予醋酸潑尼松40mg 1次/日聯合他克莫司膠囊早2mg 晚1mg，輔以黃葵膠囊、阿托伐他汀等對癥治療。治療18周后患者雙下肢水腫較前略減輕，復查尿常規：蛋白 (3+)、隱血 (+-)；24h 尿蛋白定量 1.20g/24h；生化全項示：總蛋白 59.3g/L，白蛋白 35.5g/L，尿酸 470 umol/L，總膽固醇5.45mmol/L，甘油三酯2.58 mmol/L，低密度脂蛋白3.68mmol/L。為求進一步中西醫結合治療，遂就診于戴恩來教授門診。刻下癥見：神疲乏力，雙下肢凹陷性水腫，畏寒肢冷，平素易感冒，小便清長且有泡沫，偶有腹瀉便溏。查體：舌質暗淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。中醫診斷：尿濁病，辨證為脾腎陽虛夾瘀證。西醫診斷：腎病綜合征 II期膜性腎病。治療：考慮患者激素聯合免疫抑制劑治療時間長，24h尿蛋白定量、血漿白蛋白等檢驗指標雖略有恢復，但未恢復至正常的范圍，尿常規較前未見明顯變化，且患者陽虛癥狀明顯，患者病情屬于激素不敏感性腎病，根據老師臨床經驗，給予補陽健腎膠囊2.4g 3次/日，以改善患者脾腎陽虛癥狀，增加激素敏感性；給予蛭龍通絡膠囊2.1g 3次/日，降濁化瘀，減少尿蛋白，停用黃葵膠囊。西醫治療方案：醋酸潑尼松10mg 1次/日、他克莫司 早2mg 晚1mg、非諾貝特200mg 1次/日、非布司他40mg 1次/日。

二診：2019年8月13復診，雙下肢水腫明顯消退，畏寒肢冷明顯改善，小便中泡沫明顯減少，無腹脹腹瀉，大便成型。查體：舌質暗紅，舌苔白稍厚，脈沉弦。輔助檢查：尿常規：蛋白(2+)、隱血(-)；24h尿蛋白定量1.36g/24h；生化全項示：總蛋白61.6g/L，白蛋白37.7g/L，尿酸263umol/L，總膽固醇4.23mmol/L，甘油三酯1.39mmol/L，低密度脂蛋白2.52mmol/L。治療方案同上。

三診：2019年9月10日三診，患者訴易乏力、口干，余無明顯不適。查體：舌質暗，舌苔薄白，脈弦細。查尿常規：蛋白(1+)、隱血(-)；生化未見明顯異常。在補陽健腎膠囊及蛭龍通絡膠囊治療基礎上加用益氣健腎膠囊2.4g 3次/日，醋酸潑尼松10mg 1次/日、他克莫司 早1mg 晚1mg。

此后該患者每月來我科門診復查一次，至五診時尿蛋白轉陰，堅持鞏固治療半年余，用藥隨證靈活加減，至2020年6月2日復診：無明顯不適。尿常規及生化全項未見明顯異常；24h尿蛋白定量0.25g/24h。現服用他克莫司 1mg 1次/日，激素5mg 1次/日，囑繼續服用補陽健腎膠囊及蛭龍通絡膠囊鞏固療效，激素及他克莫司緩慢減量，防止病情反復。

按：本例患者初診時呈一派虛寒之象，按照“寒者熱之”的治則，激素治療應當有效，實際卻收效甚微。戴恩來教授認為這就是王冰所說：“熱之不熱，是無火也”，治療當“益火之源，以消陰翳[8]。”故指導患者停用黃葵膠囊，因該藥為清熱之劑，耗損陽氣，同時給予本例補陽健腎膠囊，補陽健腎膠囊以淫羊藿與鎖陽為君，配合方中菟絲子、女貞子、白術、紅景天、益母草、莪術等藥味，共筑溫腎助陽，健脾化濕，活血利水的功效[9]。毒邪久踞，損傷腎臟的功能與結構，而瘀血在“毒損腎絡”過程中尤為重要，腎臟進一步損害又可加重血瘀，臨床常表現為蛋白尿，實驗室檢查可見其血液流變學異常，因此戴恩來教授在治療膜性腎病患者過程中，極重視祛瘀通絡，依此治則，給予本例患者以水蛭、地龍等為主要藥物組成的蛭龍通絡膠囊，以其具有活血祛瘀、攻邪散結通絡的作用[10]。該患者采用溫陽通絡治療后，激素敏感性提高，故病情逐漸好轉，尿蛋白逐月下降，且出現了氣陰兩虛之癥候，治療上靈活加用了益氣健腎膠囊以益氣養陰，提高療效。

基于以上中西醫匯通之理論，戴恩來教授以溫陽通絡法治療膜性腎病辨證為脾腎陽虛兼瘀者，標本兼治，故常行之有效。