淺述苓桂術甘湯和真武湯的方證鑒別

曾海文，謝麗萍，徐霜霜，劉吉堯，楊鈞朝，潘明珍

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，廣西 南寧）

0 引言

苓桂術甘湯和真武湯為類方，都以溫陽藥和利濕藥配伍，功能溫化水飲。兩者病機皆為水飲為患，原文皆有頭眩、小便不利、身體搖晃等相關癥狀。臨床上很多中醫將此二者相提并論，或合方使用，或輪流運用，導致模棱兩可的局面。兩者雖為類方，但無論從原文或方藥組成來看，兩者都各具特點，故鑒別其方證從而提高臨床療效有著重要意義。

1 苓桂術甘湯和真武湯的原文淺述

1.1 苓桂術甘湯原文淺述

苓桂術甘湯在《傷寒雜病論》中有3個條文論述，如：《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”[1]《金匱要略》第十二篇：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”《金匱要略》第十二篇：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。腎氣丸亦主之”。可見，苓桂術甘湯證為誤用汗、吐、下法治療，激動在里之水飲，導致陽氣被遏，陽氣夾飲上沖，從而出現心下逆滿、胸脅支滿、頭眩、身體搖晃等癥狀的一種病機，當屬心陽不振，寒水上逆證。

1.2 真武湯原文淺述

真武湯在《傷寒雜病論》中有2個條文論述，《傷寒論》第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之 。”第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣 。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之 。”。可見，真武湯證為過于發汗,陽氣損傷,水飲泛濫,出現頭眩、身瞤動、腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛等癥狀的一種病機，當屬脾腎陽虛，水飲內盛證。

2 苓桂術甘湯和真武湯的方證淺述

2.1 苓桂術甘湯的方證淺述

首先看其組成：茯苓四錢、桂枝三錢、白術三錢、炙甘草二錢。再看各藥在經典本草著作的論述，茯苓：《神農本草經》 茯苓,味甘,平。主胸脅逆氣,憂恚,驚邪恐悸……利小便。白術：《名醫別錄》：味甘，無毒。主治風眩頭痛……消痰水，逐皮間風水結腫，除心下急滿。桂枝《神農本草經》：主上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。炙甘草：《神農本草經》：甘草，味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創尰，解毒。可見，本方是桂枝甘草湯加茯苓、白術而成。桂枝可以溫通心陽、平沖降逆，和炙甘草組合為桂枝甘草湯，功能上振心陽，從而寒水下行；茯苓、白術功在利尿逐水。全方功能振奮心陽，溫化寒飲，適用于心陽不振，寒水上逆證的患者。臨床研究上，有學者研究表明苓桂術甘湯加味治療冠心病心絞痛，能明顯改善患者的臨床癥狀[2]。張瑜等認為苓桂術甘湯四藥合用，溫而 不燥，標本兼顧，為治療痰飲之劑。無論何種疾病，凡具有水氣上沖之證，均可加減治療[3]。黃正德等臨床觀察發現，采用加味苓桂術甘湯治療慢性肺心病右心衰可明顯改善患者癥狀及體征，提高患者生存質量，取得滿意的療效[4]。

2.2 真武湯的方證淺述

首先看其組成：茯苓三兩，白芍三兩，白術二兩，生姜三兩，炮附子一枚。再看各藥在經典本草著作的論述，白芍：《神農本草經》“主邪氣腹痛，除血痹，……利小便。”[5]。

生姜 ：《神農本草經》干姜，……逐風，濕痹，腸澼，下利……生者尤良。《集韻·昔部》：“澼，腸間水。” 炮附子：《神農本草經》：“氣味甘溫……寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行。”茯苓、白術同前。可見，方用炮附子為君以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。

水為陰邪，“陰得陽助則化”，此即“益火之源，以消陰翳”，以散在里之寒水[6]。白術、茯苓健脾利水，使水邪從小便而去，生姜宣肺暖胃，除腸間水氣而止下利；白芍酸甘緩急以治腹痛，并有育陰利水之功，使利水而不傷陰。全方功能健脾溫腎，利尿消腫，適用于脾腎陽虛，水飲內盛證的患者。臨床研究上，有研究表明，加味真武湯治療脾腎陽虛，水氣內停證型的慢性腎小球腎炎患者有良效[7]。高悅等研究表明真武湯治療脾腎陽虛型原發性甲減能夠有效改善患者的臨床癥狀,尤其對黏液性水腫療效顯著[8]。任雁文等運用真武湯治療水腫30例，研究表明真武湯治療水腫，以腎陽虛，脾腎陽虛為主證，效果均佳，尤以治療慢 性腎炎及腎病綜合征中的尿蛋白陽性的患者，效果佳[9]。

3 苓桂術甘湯和真武湯的方證鑒別

3.1 兩方方證相同點

兩者均有茯苓、白術，史欣德等認為仲景苓術劑主要治療的是水液代謝異常的一類病證[10]。兩者病機皆為水飲為患，如前者原文論述：“心下有痰飲、短氣有微飲”；后者原文論述：“自下利者，此為有水氣 ”。皆有頭眩、身體搖晃癥狀，如前者原文論述：“起則頭眩、身為振振搖者”；后者原文論述：“頭眩、振振欲擗地者”。臨床上兩者皆可治療眩暈，苗果芳等探討真武湯治療眩暈病的臨床療效。方法采用真武湯加減治療眩暈病 50例，臨床治療痊愈42例，好轉6例，總有效率為96.0%。表明真武湯加減治療眩暈病療效顯著，具有溫陽化氣利水的功[11]。盧自春等選取188例痰飲型眩暈病患者為本次研究對象,觀察苓桂術甘湯加味治療痰飲型眩暈病的療效，研究表明，對于痰飲型眩暈病患者給予苓桂術甘湯加味治療其臨床療效明顯優于單純西藥常規治療患者[12]。兩者皆可利尿，如前者原文論述：“當從小便去之”；后者原文論述：“小便不利”。

3.2 兩方方證不同點

前者均有桂枝、炙甘草；后者有炮附子、白芍和生姜。前者水飲較輕，為痰飲、微飲，如原文論述：“心下有痰飲、短氣有微飲”；后者水飲較重，水飲泛濫肌膚，如原文論述：“四肢沉重疼痛”。前者頭眩較輕，只有突然站立才會頭眩，如原文論述：“起則頭眩”；后者較重，不但持續頭眩，并且身體抖動，如原文論述：“頭眩，身瞤動”。前者有桂枝、茯苓和白術利尿，后者有炮附子、茯苓、白術利尿，生姜散水氣，白芍育陰利水，故前者利尿較輕，后者利尿較強。前者身體搖晃較輕，如原文論述：“身為振振搖者”；后者身體搖晃較重，如原文論述：“振振欲擗地者”。前者多表現為“逆氣”和心胸的癥狀，如原文詞句：“心下有痰飲、逆、氣上沖胸、胸脅支滿、短氣”等；后者表現為下焦水飲泛濫為主的癥狀，如原文詞句：“身瞤動、腹痛，小便不利、下利、水氣、振振欲擗地、四肢沉重疼痛。”。

還有一點很重要，對于兩者鑒別很有意義，根據張仲景用藥的法度，胸為陽，凡胸陽不利出現胸滿，都去芍藥；腹為陰，凡脾陰不利出現腹滿，都加芍藥[13]。苓桂術甘湯正是胸陽不利導致的胸脅支滿，故方中沒用白芍；而真武湯原文有腹痛一詞，沒有胸滿癥狀，故方中用了白芍。由此可見，苓桂術甘湯證為心陽不振，寒水上逆證；真武湯證為脾腎陽虛，水飲內盛證，兩者可鑒別。

4 小結

綜上所述，苓桂術甘湯和真武湯雖為類方，皆能溫化水飲。但兩者又各具特點，不可替代。苓桂術甘湯全方功能振奮心陽，溫化寒飲，適用于心陽不振，寒水上逆證的患者。真武湯全方功能健脾溫腎，利尿消腫，適用于脾腎陽虛，水飲內盛證的患者。準確的中醫辨證是療效的關鍵，筆者淺述苓桂術甘湯和真武湯的方證特點并予以鑒別，供同道臨床參考。