淺析活血化瘀法治療腦出血的可行性

黃治，楊毅

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢；2.湖北省中醫院，湖北 武漢）

0 引言

原發性腦出血主要由高血壓及腦淀粉樣變引起，常形成大小不等的顱內血腫。在我國，原發性腦出血占全部腦卒中的20%-30%[1]；國外腦出血占所有卒中的8%-15%[2]。本病起病急驟，病情變化迅速，致殘率和致死率高。臨床上多運用手術療法和西醫藥物治療以控制血壓、降低顱內壓、消腫止血等，但此治療手段仍有一定的局限性，部分患者療效欠佳。近年來以祖國醫學理論為基礎的活血化瘀法在治療原發性腦出血的實踐中屢建奇效。縱觀目前國內已報道的臨床研究, 活血化瘀法確實有著改善腦出血患者神經功能及促進腦部血腫吸收等諸多功效。現將筆者對活血化瘀法治療原發性腦出血的可行性論述如下。

1 中醫藥治療腦出血的理論基礎

腦出血在祖國醫學中屬“出血中風”范疇。病性屬本虛標實，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，患者多在肝腎虛損、內傷久積的基礎上因多種因素刺激而致風火相煽、痰淤內阻、氣血逆亂而發病[3]。病理因素主要為風、火、痰、瘀、虛，“熱則生風”，又易迫血妄行，血溢脈外則為淤，“血淤之處必有伏陽”，周仲英[4]認為淤熱阻竅是出血中風的中心病理環節，強調淤熱在其病理演變中的重要性，為活血化瘀法治療腦出血提供了立法依據。臨床上本病多以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主癥，又以淤熱證最為多見[5]。張琪教授強調絡痹阻是中風的重要病理基礎，顱內淤血不排多有淤停蓄水、新血離經之患，指出活血化瘀法是中風的共同治療原則。清代王清任認為“中風”之半身不遂、偏身麻木是因“氣虛血瘀”所致，并提出以補陽還五湯加減治療中風偏癱，并沿用至今；《血證論》又云：“既是離經之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血，瘀血不去，則出血不止，新血不生……故凡血證總以去瘀為要”，即活血化瘀法雖是活血，亦是止血，可見活血祛瘀法在治療出血中風病中的應用受到了歷代醫家的廣泛認可。

2 現代醫學治療腦出血的理論基礎

現代醫學認為，腦出血的病理生理階段包括以下三點：腦動脈的破裂、血腫的形成和擴大、血腫周邊的水腫[6]。臨床強調應及時采取干預措施，阻止損傷的發展。其中內科治療包括控制血壓、降低顱內壓、消腫止血等治療。控制血壓常用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、卡托普利等；降低顱內壓常以甘露醇、甘油果糖和人血白蛋白為主；并認為積極控制腦水腫及顱內壓是治療腦出血急性期治療的重要環節[7]。外科手術治療主要為血腫清除術，包括顱腦開窗及鉆孔穿刺兩種方式，以降低血腫對腦組織、神經功能的損害[8]。

3 活血化瘀法治療腦出血的理論研究

施永德[9]等人在關于“離經之血為瘀血”的研究當中指出，腦出血患者通常伴有血液流變學指標的異常，認為這可能是一種出血性或血管外瘀血證。腦出血后血腫形成，周圍腦組織受壓，血流灌注下降處于缺血缺氧狀態進而壞死，活血化瘀法能改善血供、加速血腫吸收從而抑制腦細胞凋亡、保護神經功能[10,11]。陳雅琴[12]在研究中發現：相對于梗塞性卒中，出血性卒中患者的血粘度更高。現代醫學進一步證實了腦出血后的腦水腫形成與凝血酶有關：凝血酶對腦的毒性作用是形成腦水腫的基礎；凝血酶原轉化為凝血酶的數量與腦水腫程度存在正比例關系；予以抗凝血酶制劑能明顯抑制腦水腫的形成[13]。由此說明了用活血化瘀的方法治療腦出血，降低腦水腫在理論上是可行的。

4 活血化瘀法治療腦出血的藥物研究

丁春琴[14]等認為，七葉皂苷鈉能有效改善患者的血液流變學指標，使血液粘滯度下降，促使血流速度增加，腦灌注提高，改善的腦部微循環，加快血腫吸收。醒腦靜注射液是臨床上常用于治療中風昏迷的藥物之一，主要由郁金、麝香、冰片、梔子等中藥組成，具有開竅清熱，行氣活血，涼血解毒的功效,用于氣血逆亂，腦脈瘀阻的中風昏迷。陳曉文[15]的研究亦表明醒腦靜注射液可改善腦出血導致的神經功能缺損。黃艷嬌[16]的研究亦認為醒腦靜聯合微創穿刺引流術治療腦出血比單純行微創穿刺引流術能更有效的促進患者的神經功能恢復，可干預AQP4的表達，從而降低腦水腫。《傷寒論》攻逐“蓄血”之名方抵當湯，由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成。湯爾峰[17]等的研究指出抵擋湯對大鼠腦組織HIF-1α表達有上調作用，從而增強腦細胞低氧耐受狀態、改善能量供應及缺血缺氧。郭太明[18]等的研究亦發現抵當湯能顯著提高抗炎性細胞因子IL-10水平，改善抗炎和促炎細胞因子間的平衡而減少腦出血后炎性反應的發生。相關臨床研究表明，運用以活血化瘀為主要功效的中藥如水蛭素等，可以通過抗血小板凝集作用，改善腦局部微循環，增加腦缺血半暗區血流，促進側支循環的建立，使血腫周圍的缺血水腫區供氧增加，及時清除氧自由基和酸性代謝產物，逐漸恢復腦組織功能[19]。故說明了活血化瘀藥物可促進腦部微循環、消除腦水腫、保護腦組織，在實際運用中治療腦出血及對其預后的改善具有一定的有效性。

5 討論與展望

由于腦出血發病機制的復雜性、早期診斷的困難性、治療的局限性等等，臨床上仍有較高的病死率和致殘率。各種研究表明，中醫藥療法具有多機制、多靶點協同作用的特點，無論是復方中藥的綜合運用還是單味中藥制劑的靶向性治療無不體現出活血化瘀法在治療腦出血癥狀和改善預后方面有一定的優勢。雖然在理論和實際研究中認為該治法是合理可行的，但就安全性、禁忌癥方面的研究還有待突破[20]，且缺乏大樣本和多中心的臨床研究，在臨床的推廣尚有局限性。

在當下中醫藥研究現代化的背景下，我們要在傳統中醫思維的基礎上進行創新性突破，加強出血中風的機制性解讀，發掘活血化瘀中藥的活性成分特點及相關方劑的共同特性，提高腦出血的治療效果。