益氣養陰活血法治療糖尿病腎病理論探究*

田娟娟，陳 強，周欣欣，劉曉淵，石玉士，劉建春，郭文娟，姜維佳，馬存根，2，張紅珍△

1.山西中醫藥大學(太原 030619)；2.大同大學腦科學研究所(大同 037009)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是與1型和2型糖尿病相關的常見微血管并發癥,是終末期腎臟疾病(End stage renal disease,ESRD)的最常見原因。目前我國約有2千萬人罹患糖尿病，2型約占90%左右。無論1型糖尿病或者2型患者，其中約30%～40%會發生腎病損害。DN是現代醫學病名，是由糖尿病(Diabetes mellitus，DM)繼發的腎臟損害，蛋白尿是DN的標志[1]。主要臨床表現是不同時期產生程度不同的尿蛋白、腎功能進行性減退及伴隨有糖尿病視網膜病變。現代醫學對于DN的治療按不同病期主要是控制血糖血壓血脂，腎素-血管緊張素系統阻斷劑(Renin-angiotensin system blocking-agent,RASB)等搭配飲食療法，降低蛋白尿,減緩了DN的進展速度，但難以防止疾病的進展和惡化，病變仍呈進行性發展，直至發展為ESRD[2]，最終要采用ESRD的替代療法及腎移植，費用高，不良反應多，后期治療效果不理想，患者依從性也較差。

中醫對本癥的描述，可歸于“水腫”“尿濁”“關格”等范疇。盡管中醫各家對其病因病機的認識不同，但較為公認的觀點是疾病的主要病機是本虛標實、虛實夾雜，即源于本病積年沉疴、耗傷氣血陰陽，終致陰陽虛竭失衡本虛之證，瘀、毒、痰、濁等標實之候。臨床實踐及實驗室研究均發現，以黃芪、大黃為主的中藥復方在降糖的同時，通過益氣養陰、活血化瘀對DN發生的諸多環節都有抑制拮抗作用，可延緩并發癥的發生。因此，益氣養陰活血法被作為DN治療的法則。

1 陰虛氣虛血瘀是DN的基本病因病機

1.1 氣血在生理病理上密切相關 《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳”，指出了氣血是人體生命的本源，即人體一切生命活動，皆賴氣的溫煦和血的濡養。從生理上講，“氣”“血”均是脾胃化生的水谷精微與肺吸入的清氣氣化而成，血行脈中，氣行脈外。因二者從一源化生，生理上既獨立存在，又可相互資生、轉化，相互為用。從病理上講，二者相互影響，常表現為氣血同病，故治療上采取“瀉其有余，補其不足”的原則，使氣正血平，氣血和調。歷代醫家重視疾病的發生與氣血的關系,《黃帝內經》曰：“氣血充盈，百病不生；氣血失和，百病乃變化而生”。《醫林改錯》曰：“治病之要訣，在明氣血”。氣血失調是百病叢生的根本源由。

1.2 陰虛是DN發病的始動因素 《臨證指南醫案》中葉天士指出：“三消之癥……不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”。本病與飲食不節、情志不遂、五臟柔弱有關，初見陰虛不能制約陽氣，出現陽熱偏勝，必傷津灼液，暗耗真陰，陰虛生燥，燥使熱甚，熱耗陰傷，如此循環互為因果。病情深淺涉及臟腑不同，呈現出不同的臨床癥狀。病變早期，以陰虛陽熱亢盛，氣化太過為病機，損及肺、脾(胃)、腎三臟陰氣，上灼肺津下耗腎陰，以虛熱之像為表現，見煩渴多飲，消谷善饑，神形消瘦，甚至出現腎的攝納之力減弱，可見多尿、頻數。王暴魁教授[2]認為消渴病患者長期處于高糖狀態，使機體陰陽失衡，陰虛陽盛，燥熱內生，血熱內灼，血熱日久，損傷腎絡或迫血妄行，致腎臟血流動力學改變，表現出早期DN的高濾過、高灌注現象。陰虛燥熱是DN的源頭。

1.3 氣虛是DN早期的發病基礎 DN是繼陰虛之后，陰損則氣弱，本元虛損，而呈現氣虛的征象。張景岳《類經》曰：“邪必因虛而入”，說的就是“虛”是各種病邪因素侵犯機體致病的內在依據。正氣不足致三焦氣化受阻，導致氣機升降無序、水液清濁逆亂，痰、濕、瘀、濁毒等有形之邪蓄積為患，既可導致各種并發癥的衍生，又可加重正氣耗傷，使病情纏綿難愈。氣虛是DN早期病變基礎，又有在肺、在脾、在腎之不同。

肺為水之上源，肺氣的盛衰直接影響其宣肅功能，若肺氣不足，水道不通，不能布散水液，管攝水津，水津敷布外不達肌膚，不能濡養肌表表現為皮膚干燥或者盈溢肌膚而為水腫或直驅下行則見蛋白尿、小便頻多，內不養五臟致百病漸生。脾司運化主升清，升清可布津，胃司受納主降濁，降濁則輸液，二者同居中州，乃氣機升降之樞，掌管人體重要生理活動。脾失健運，氣機逆亂，脾虛運化升清失職，津液無以輸布上奉心肺則見上焦消渴證；無權下攝精微可見蛋白尿。腎為先天之本，又為胃之關，主水液代謝，為津液氣化排泄之門戶；主封藏腎精、腎氣，是體內正氣的重要來源。消渴日久，病損于腎，久病必虛，腎虛氣化失司，開闔無序則水液代謝紊亂，可見尿多而頻；氣化不利留滯肌膚而為水腫；精關開多合少，精微下泄而見尿濁。沈丕安教授[3]認為DN基本病機為氣陰兩虛，氣陰經久虧損，傷及肺、脾、腎根本，又陰損及陽，脾腎陽虛，水濕、瘀血、濁毒等標實產生，又可進一步加重本虛程度。因此，可認為DN的發生與氣虛關系密切，是其發病的基礎。

1.4 血瘀是DN的病機核心 DN為慢性終身性疾病，病程長，加上易并發微血管病變，必會產生血瘀，即為久病必瘀。早期陰津虧少，脈道涸澀，血行遲緩而瘀；陰虛火熾，或迫血妄行，血溢脈外成為離經之瘀血，或血受熱凝聚成塊，頑固難化阻于脈道而結瘀。中期氣虛無力鼓動血流，加之血液處于高凝狀態，血液濃縮黏稠，血行遲緩成瘀。晚期陰損及陽，陽虛無以溫煦脈絡，寒凝為瘀與邪毒互結，脈道艱澀難以疏通，微循環障礙，血行緩慢而留瘀。于世家教授[4]認為由最初的陰虛熱盛到氣陰兩虛至陰陽失衡是DM病機的動態演變規律，DN作為DM病久而繼發之病,病機必然是上述病機演變基礎上的新變化，這一核心變化就是“瘀血內阻”，并且縱貫于DN病程始終。可見瘀血一旦形成，瘀阻腎絡，頑固難解，絡脈不通，病情進展甚速，致使本病遷延難愈，變證頻生。

正如《糖尿病腎病中醫防治指南(2011年)》[5]中指出，DN以氣陰兩虛為始，瘀血內結貫穿全病程，“血不利則為水”血阻絡脈，加重水液代謝障礙，繼發痰、濕、熱、毒兼夾為病。詳探DN的發病機理，只有正確把握其以陰虛為發病始動，氣虛為發病基礎，血瘀是發病中心環節的病因病機，動態辨證，才能針對疾病不同的證候特點對癥下藥，為治療DN提供充分依據。

2 益氣養陰活血法是治療糖尿病腎病的基本方法

DN始為陰虛燥熱，繼而氣陰兩虛。氣不足則血行無力，血流緩慢而成瘀；陰虛血熱濃縮黏滯礙血，瘀阻腎絡。針對該病“因虛致瘀”，臨床治法上貫穿于其防治始末的是補益氣陰、活血化瘀法，即采用益氣養陰活血法，并結合患者的具體證候配以相應治法。

2.1 健脾補腎法 DN發病的根本癥結在于腎臟虛損，脾胃氣衰。兩臟在生理上表現相互資生，相得益彰；病理上彼此影響，一損俱損，一衰同衰，互為因果。治療應當調理脾胃，顧護腎氣，保攝陰陽，使陰陽相濟，氣血和順。閻曉萍教授[6]認為脾失散精、濁毒損腎是DN的重要病機，臨證中重視補脾運精，以助精微正化，免生濁毒，以防濁毒內蘊，損傷腎絡，以健脾補腎湯為經驗方，將升脾氣、調樞機、化濕濁、固腎精作為醫治DN的常法，以復脾之運化升清、腎之氣化藏精功能，以求根本治之。馮珍鳳等[7]治療早中期DN患者時，謹守脾腎虧虛為其主要病機，應用經驗方健脾益腎清化湯，旨在健脾益腎，兼以清熱祛濕、化瘀通絡，顯示出“標本兼治”的中醫思維，治療4個月后患者血糖監測均在正常范圍，尿糖、尿蛋白呈陰性。劉文峰教授[8]在本病脾腎虧虛、濁邪內阻的病機基礎上，配方用藥時注重中藥降糖、保護腎功能等現代藥理學作用，自擬八仙保腎湯意在益氣健脾，培補腎元，清熱通絡，瀉濁解毒，對DN早期精微滲漏于下，或尿蛋白的患者尤為適用，通常2個月后患者病情好轉，尿蛋白轉陰。

2.2 清熱利濕法 DN繼發于高血糖黏滯狀態，氣郁、熱盛、濕停諸邪相合，膠著難解，氣機壅塞致瘀，瘀血又可生熱，加重濕熱內蘊、瘀血內生，二者互結內阻使病情復雜，變證頻生。明代醫家吳昆在《醫方考》中說：“下焦之病，責于濕熱。”指出濕熱是致下焦疾病的關鍵病邪，又因腎居下焦，濕熱趨下，極易損傷腎絡[9]。王素芹[10]在治療DN氣陰兩虛、濕熱蘊結證的患者時，遵循病證相結合、扶正同時兼顧祛邪、重視顧護胃氣等治療原則，謹守本虛標實的病機，創立了九味護腎方，以其益氣養陰，清熱利濕，化瘀降濁的功效，使患者濕熱去，濁瘀通，尿微量白蛋白得到控制。鞏民剛等[11]認為濕熱、瘀血互結是造成DN蛋白尿持續泄漏的主因，在治療氣陰兩虛、濕熱內蘊型的DN患者時，主張以治標祛邪為主，輔以養陰扶正固本，體現出注重整體，突出局部的治療觀點，整個療程清熱祛濕中加用搜風通絡、破結祛瘀藥，佐以補腎養陰，兼顧標本，使經絡氣機暢達，邪祛正復，在消除蛋白尿的治療中收效甚佳，對血脂的改善亦有一定作用。這與劉寶厚教授認為的“濕熱不去，蛋白不消”的理論統一[12]。

2.3 溫陽利水法 DN患者病程較長，隨著糖尿病病程的轉移，遵循陰虛熱盛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的轉化趨勢，陰陽兩虛是其基本發展方向。脾陽虛則陰寒內生，失于溫運，運化水濕功能不濟，腎陽虛則陽不化氣，氣化蒸騰功能減弱，水液不化積聚又致氣機阻滯，血行滯緩加重水腫。在臨床治療中要以益氣溫陽、利水通絡為主，輔以滋陰，使陽得陰復，陰陽平衡，全面調節機體。張茂平教授針對DN后期臟腑虛損，水濕壅遏經隧，內阻水道，外溢肌膚發為水腫的患者，遵循“從辛溫論治腎性水腫，以通為用”的獨特學術思想，強調在治療腎性水腫時貴在開通玄府而不一味的清利，重在活血通絡利水而不單是瀉下，常選用金匱腎氣丸加減、真武湯合五苓散加減、當歸四逆湯合吳茱萸湯加減等方藥溫陽通絡，開玄利水，溫腎健脾，可明顯延緩DN發展進程，促進腎臟修復[13]。熊曉東等[14]認為DN病變后期機體因有“氣虛及陽、陰損及陽”逐步呈現陰竭陽衰之態，日久蘊濁成毒瘀滯腎絡的特點，提出運用“溫陽降濁通絡法”旨在溫陽化濁，活血通絡，祛其滯礙氣機血運之物，使氣機調達，陰陽平復，在治療DN的中后期病變,降低蛋白尿療效較好。

2.4 解毒降濁法 由于DN日久，脾腎衰敗，氣不帥血，痰濕水濁不行，濕濁瘀血化毒，邪毒盤踞，病理產物遂成致病毒素，瘀滯腎絡傷及腎體，加速腎臟衰竭。另外，因脾腎虛衰，升降開闔失調致氣機逆亂，濁毒不從下竅而出，或上犯心肺蒙蔽心竅，癥見神昏嗜睡甚則昏迷譫妄，或上逆脾胃升清降濁無序，癥見嘔惡納呆。梁曉春提出DN的主要病機可概括為“虛、瘀、濁、毒”,其中脾腎兩虛為發病根本,瘀阻腎絡和濁毒內蘊是促發因素，以補益脾腎、活血解毒泄濁立法，標本兼治，精確辨證，在規范治療基礎上，配合自擬補益脾腎、活血泄濁方治療1例診斷為DN、慢性腎功能衰竭(氮質血癥期)及糖尿病視網膜病變Ⅳ期的患者，規律隨診13年余，病情不僅沒有進展惡化，而且在逐漸改善，除了腎功能外，其糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變等糖尿病微血管并發癥亦得到了明顯改善[15]。倪青教授認為本病基本病機是脾腎兩虛,痰瘀互結,總結提出“四因治立、病證結合”的臨證思路,提倡在臨床上要認識到病機的動態演變及整個DN病理變化過程正虛和邪實都是在不斷加重,在不同時期當分清標本緩急予以施治[16]。當腎病發展到終末期濁毒瘀血內阻，甚者濁毒上擾出現嘔惡，此時恢復脾臟升清降濁，腎臟開闔泌濁的功能顯得至關重要，在化瘀通絡的同時需重視化痰降濁，故倪青教授臨床中常用藿樸夏苓湯、三仁湯、調胃承氣湯等加減通過醒脾降濁，宣通三焦，通腑解毒等治療DNⅤ期患者，可以減少體內濁毒蓄積，獲得良好的治療作用，腎功能得到較好恢復。

3 小 結

臨床以氣血并治，脾腎雙補，陰陽同調治其本，兼以活血通絡、利濕泄濁、清熱解毒諸法于一爐治其標。益氣養陰活血法在改善機體陰虛燥熱、氣虛瘀滯的病理狀態，修復早期腎之濡微之疾，延緩中期并發癥出現，抑制終末期腎功能進行性減退至關重要。主要梳理DN的病機及治則，益氣養陰活血法是理論基礎。