新型冠狀病毒肺炎中西醫研究概述

賈 明，樊雅夢，席 莉，白永利

陜西省中醫藥研究院（西安710003）

1 概 述

1937年冠狀病毒（Coronavirus）首次從雞的感染組織中被發現［1］，該病毒一直被認為是對人類無害的種類，而2003年爆發的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe acute respiratory syndrome Coronavirus，SARS-Co V）顛覆了人類已有的認識，隨后在2012 年爆發的中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome Coronavirus，MERS-Co V）更是警示了其危害性及廣泛性。

2019年12月湖北省武漢市陸續發現多起不明原因肺炎病例［2］；2020年1月7日，經基因組測序、核酸檢測、病毒分離等實驗室方法從陽性病人樣本中分離出一種新型冠狀病毒，專家組初步判定武漢出現的不明原因肺炎病例的病原體為此新型冠狀病毒［3］；2020年1月12日世界衛生組織正式命名武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒為“2019新型冠狀病毒（2019-nCo V）”，并同日發布了針對疑似2019-nCo V 感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床管理臨時指導意見［4］。國家衛生健康委員會組織相關專家，在疫情發生后先后制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版、試行第四版、試行第五版［5-7］。相關的2019-nCo V 病原學、流行病學、實驗室檢查、中西醫診療等研究日益更新，2020年2月7日，國家衛生健康委發布通知，將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）”，簡稱“新冠肺炎”［8］。本文擬對截至2020年2月10日新型冠狀病毒肺炎的相關報道資料進行梳理、歸納、總結，探討本病近期的中西醫研究情況。

2 病因病機與流行病學特點

2.1 病原學 2020年1月中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所公布了“第一株2019-nCo V 病毒毒種信息”，為β屬的新型冠狀病毒［9］。2019-nCo V 在電鏡下觀察呈典型冠狀病毒形態（有包膜、圓形或橢圓形顆粒、多形性、直徑為60-140 nm）；該病毒體外分離培養約96 h 可在人呼吸道上皮細胞內發現，6 d 在Vero E6、Huh-7 細胞系中分離培養發現［10］。2019-nCo V 的基因形態與SARSr-Co V、MERSr-Co V 均存在明顯區別［10］。施毅教授認為這種區別性定義有助于消除人們對“所謂新的SARS病毒”傳說的恐慌，對正確認識疾病具有重要意義［11］。

2019-nCo V 對紫外線和熱敏感，56℃30min，含氯消毒液、過氧乙酸、75%乙醇、乙醚、氯仿等脂溶劑均可滅活病毒；氯已定不能有效滅活病毒［10］。

2.2 中醫對新型冠狀病毒肺炎病因病機認識2020年1月21日首批國家中醫藥管理局、國家衛生健康委員會醫政醫管局指派的中醫專家抵達武漢，當天參加會診60多例不同病情程度的新型冠狀病毒肺炎患者，在與當地接診病例專家的深入、充分討論后在當晚完成中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎的基本框架，并提交國家中醫藥管理局，在北京專家組再次分析討論后確定初步方案，即2020年1月23日發布的試行第三版中中醫方案的雛形［12］。

《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄稖匾哒摗罚骸皽匾咧疄椴?，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”試行第三版指出，新型冠狀病毒肺炎屬中醫疫病范疇，為患者感受疫戾之氣，病位在肺，以“濕、熱、毒、瘀”為基本病機［13］。仝小林院士認為武漢濕氣本重，2020年1月持續陰雨達半月之久，且新型冠狀病毒肺炎發病正值“一九”（按冬九九），故為“寒濕（瘟）疫”，病位在肺和（或）脾［14］。北京中醫醫院劉清泉院長認為新型冠狀病毒肺炎的病因以“濕”為主，濕困脾閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱，濕毒瘀熱內閉，熱深厥深［12］。由此可見，“濕”是本次新型冠狀病毒肺炎的核心病機，當然隨著各地疫情病例情況的統計觀察，中醫對本病病因病機的認識也會不斷深入、細化。

2.3 流行病學 隨著人群發病數量的攀升，研究者對新型冠狀病毒肺炎認識不斷深入，對該病流行病學特點的掌握不斷變化、完善。從最初報道的未發現兒童患者，到目前觀察到的所有人群是易感者；從最初認識到的呼吸道飛沫傳播，到目前認識到的主要經呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播尚待明確。在2020年2月5日發布的試行第五版中指出，新型冠狀病毒肺炎主要傳染源為感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源［10］。

3 臨床診斷

試行第五版將診斷標準按湖北省外和湖北省分為兩部分進行介紹；而各部分又按“疑似病例”、“確診病例”分別進行介紹，并且湖北省增加“臨床診斷病例”。鑒于發現多起無明顯流行病學史的確診病例，試行第五版中將“無明確流行病學史”、“符合①發熱和（或）呼吸道癥狀、②具有肺炎影像學特征、③早期白細胞總數正?；蚪档突蛄馨图毎嫈禍p少”也納入到疑似病例排查中［15］。同時，對湖北省的疑似病例排查也擴大了范圍，凡符合上述臨床表現的第①、③條，不一定具備流行病學史即作為排查對象。

在病例確診中，新型冠狀病毒肺炎臨床表現較為多樣，除典型癥狀外，還存在輕型、非典型癥狀、無肺炎表現等情況。李新華等主編的《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護指南》介紹了新型冠狀病毒肺炎的“非典型”癥狀：以納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉等消化系統為首發表現；以頭痛等神經系統為首發表現；以心慌、胸悶等心血管系統為首發表現；以結膜炎等眼科為首發表現；僅有四肢、腰背部肌肉酸痛［16］。同時，在近期報道中有病例在多次核酸檢測陰性情況下，最終還是被確診。重慶的專家組成員曾維瓊教授結合流行病學史、胸部影像學檢查等，經4次檢測對一名黔江病例進行確診，并指出：“這名患者非常特殊，沒有任何發熱咳嗽癥狀，是一個非常隱匿的病例”［17］。由此可見，新型冠狀病毒肺炎個體差異表現多樣，確診需嚴格遵循診療方案，不能忽視任何一個環節的個人資料收集、分析，一次甚至多次的單一實驗室檢查結果并非金標準。

4 中西醫防治方案

4.1 據病情確定治療場所 疑似病例、確診病例在具有隔離、防護條件的定點醫院進行治療；且疑似應單人單間隔離治療，確診病例可多人一病室；危重型盡早收入ICU 治療［10］。

4.2 一般治療 患者臥床休息，支持治療，密切監測體征、指氧飽和度，視病情檢測生化指標、血尿常規、胸部影像學等，有條件可行細胞因子檢測；給予有效氧療；在無有效抗病毒方法下，可試用α-干擾素霧化（成人500萬U／次，加入滅菌注射用水2 ml）2次／d、洛匹那韋／利托那韋（200 mg／50mg，每粒）2粒／次，2次／d，或可加利巴韋林，注意不良反應及藥物間的相互作用；加強細菌學監測，避免盲目或不恰當的抗菌藥應用［10］。試行第五版解讀中特別強調科學合理使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物的使用［15］；同時在2020年2月8日發布的“試行第五版修正版”中將利巴韋林的成人劑量調整為500 mg／次，每天2-3 次靜脈輸注［18］。

4.3 危重型治療 對癥治療基礎上，兼顧并發癥、基礎病、繼發感染治療，器官功能支持；據病情采取有創或無創機械通氣、俯臥位通氣、肺復張或體外膜肺氧 合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等，注意降低呼吸機相關肺損傷；循環支持；酌情使用糖皮質激素；加強心理疏導等［10］。武漢市聯合醫療救治專家組專家、中南醫院急救中心副主任夏劍在介紹危重癥患者病例時指出，ECMO 只是協助治療，在嚴格評估患者情況的情況下才能開展，且肺組織損傷有些并不可逆，完全恢復肺功能并不可能［19］。

4.4 中醫藥分期辨證治 療 2020 年1 月21 日國家中醫藥管理局黨組召開會議，研究中醫藥系統貫徹落實黨中央、國務院新型冠狀病毒肺炎疫情防控部署的工作舉措；隨后成立國家中醫藥管理局應對新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領導小組，并組織多支中醫醫療救治專家組投入武漢疫情防控一線。中醫治療方案首次納入試行第三版，并在試行第四版中進行調整、補充，對新型冠狀病毒肺炎全過程分期、推薦各期處方、劑量及中成藥。張伯禮院士在專訪中指出，中西醫優勢互補，中醫藥在治療新型冠狀病毒肺炎可以全療程、全方位發揮作用，中醫在減少癥狀、控制病情、減輕并發癥等方面具有療效［20］。

試行第五版中明確指出“各地根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況”參考推薦方藥治療［10］，體現了中醫“三因制宜”的整體觀、辨證論治。試行第五版中指出，患者若處于醫學觀察期，乏力伴發熱推薦連花清瘟、金花清感顆粒、疏風解毒顆粒、防風通圣顆粒等中成藥；伴胃腸道癥狀，推薦藿香正氣［10］。治療的初期為寒濕郁肺，推薦處方：蒼術15 g，陳皮、厚樸、藿香、羌活、生姜、檳榔各10 g，生麻黃、草果各6 g［10］。治療的中期為疫毒閉肺，推薦處方為：杏仁、葶藶子、桃仁、檳榔、蒼術各10 g，生炙麻黃各6 g，生大黃6 g（后下），草果6 g，生石膏、瓜蔞各30 g［10］。治療的重癥期為內閉外脫，推薦處方：人參、山茱萸各15 g，黑順片10 g（先煎），送服蘇合香丸或安宮牛黃丸［10］。試行第五版中的中期、重癥期都推薦有中藥注射劑；然張歡在文章中指出喜炎平、血必凈、生脈注射液存在過敏反應，呼吸系統、心血管系統損害等不良反應的相關報道，臨床應用應謹慎［21］。治療的恢復期為肺脾氣虛，推薦處方：法半夏9 g，陳皮、藿香各10 g，黨參、茯苓各15 g，炙黃芪30 g，砂仁6 g（后下）［10］。在《陜西省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥治療方案（試行第一版）》中按疾病程度將新型冠狀病毒肺炎分為輕癥、重癥、恢復期［22］。在辨證論治指導下，將輕癥分為三種證型：①“寒濕束表，熱郁津傷”，推薦甘露消毒丹合藿香正氣散加減；②“熱毒襲肺”，推薦銀翹散合麻杏甘石湯加減；③“外寒內熱”，推薦大青龍湯合千金葦莖湯加減［22］。同時，將重癥分為兩種證型：①“熱毒壅肺”，推薦麻杏甘石湯合宣白承氣湯加減；②“內閉外脫”，推薦參附湯加減［22］。對于恢復期患者則分為：①“余熱未清”，推薦竹葉石膏湯加減；②“氣陰兩虛”推薦麥味補中益氣湯加減［22］。比較來看，陜西省試行第一版是在國家衛健委試行版中醫治療基本框架下的細化、具化、地方化，總治則治法具有一致性。

2020年1月21日劉華為名老中醫傳承工作室研討新型冠狀病毒肺炎時提出，“寒濕束表，熱郁津傷”證和“解表化濕，宣肺透熱”的治法，以及分期論治新型冠狀病毒肺炎的思路［23］。曹利平教授針對新型冠狀病毒肺炎輕癥、疑似病例，在銀翹散、玄麥甘桔湯、四君子湯的基礎上加減用藥，創制了“中研清瘟護肺湯”，藥物組成：金銀花15 g、連翹15 g、大青葉15 g、杏仁10 g、浙貝母15 g、桔梗10 g、防風10 g、炒白術15 g、茯苓15 g、黨參15 g、竹葉10 g、麥冬15 g、玄參15 g、蘇葉10 g、茵陳15g、生甘草6 g［24］。王琦院士認為，對于本次疫情人們應內保正氣，外做防護，宜靜養，并調配以芳香祛濕、清熱解毒、避穢驅邪作用的內服及外用方；其中外用方（藿香、制蒼術、貫眾各20 g，菖蒲、蘇葉各15 g，草果、艾葉各10 g，白芷12 g）可煎煮熏蒸室內或研末制成香囊佩戴［25］。國家中醫藥管理局在2020年2月6日發布信息，在山西、河北、黑龍江、陜西四省試點開展的“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫藥有效方劑篩選研究”專項階段性進展顯示，214 例確診患者，3 d為1個療程，清肺排毒湯的總有效率在90%以上，其中60%患者的癥狀、影像學改善明顯、30%癥狀平穩未加重［26］。2020年2月8日中國針灸學會印發了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見（第一版）》，說明了針灸干預原則、對不同類型、不同時期新型冠狀病毒肺炎患者艾灸方法和實施流程［27］。從報道可見，中醫在臨床實踐中始終秉承整體觀，兼顧人體內環境與外環境；并且始終強調個體變化差異，按辨證來處方。隨著臨床信息的不斷豐富，中醫治療干預手段也將進一步多元化。

5 小 結

在對現階段新型冠狀病毒肺炎資料整理不難發現，通過對各類患者癥狀的觀察、疫情特點的掌握，臨床防控方案的制定在不斷更新、完善；本次疫情防控對抗菌藥、激素、呼吸機等治療手段的使用更加科學、規范。同時，中醫藥在本次防控疫情工作的早期即已介入，各地方在臨床一線多采取中西醫結合治療，中醫藥不僅涉及疾病預防，而且在疾病發展的各個階段均發揮著重要作用［28-31］。隨著對臨床資料的不斷收集、掌握，中醫對本病的認識會更加深入，辨證處方會更加有的放矢，以期發揮更大作用。