試析從肝辨證論治血液病及薛敬東教授臨證經驗*

郝亞娟，薛敬東

1.陜西中醫藥大學（咸陽712046）；2.陜西省中醫醫院（西安710003）

《素問·六節應象大論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”，提出“肝生血氣”觀點。葉天士提出“肝者，以生血氣之臟也”?？梢姽湃嗽缫颜J識到肝與血之間的聯系。還有學者認為“肝生血氣”是指肝能將先后天物質生成血液新成分。筆者認為通過肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，肝體陰而用陽，肝藏血、主疏泄的生理特性及功能、病理機制的變化與血液病發病機制相契合?！皬母伪孀C”在血液病的診療思路中發揮著重要作用。

1 從肝的生理功能認識血液病

1.1 從肝主疏泄辨證血液病 《素問·五常政大論》曰：“土疏泄，倉氣達”，疏泄一詞最早見于此［1］。肝主疏泄：即肝臟主疏通、宣泄、條達升發。肝具有調暢氣機的生理功能，肝主疏泄促進氣機的升降出入運動。脾運化水谷受肝主疏泄功能的調節。《血證論》：“木性主疏泄，食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化……”［2］。脾為后天之本，氣血生化之源，肝失疏泄則脾運化功能失司，則血無以化生。如黃振翹教授［3］認為肝木克土致脾氣虛，中氣不足，攝血無力，血溢肌膚、脾虛精血不足，引起紫癜、貧血疾患［4］。李達教授［5］認為紫癜的發病“肝郁氣滯，氣血不和”乃其根本病機，以“疏肝、清肝、柔肝、益肝”等法施治肝失疏泄，擬方怡癜飲：柴胡、黃芩疏肝清熱，半夏調和肝胃（脾），黃芪健脾益氣，赤芍、商陸清肝涼血，白芍柔肝調血，甘草調和諸藥，共奏和解疏肝、清肝涼血、健脾益氣等功效。肝氣郁結，日久化火，火熱迫血妄行而發出血類疾病。例如血熱妄行之紫癜病，表現為皮膚出現青紫斑點或斑塊，或伴鼻衄、齒衄、便血、或有發熱，口渴，便秘，舌質紅，苔黃，脈數，方選犀角地黃湯化裁，在應用止血藥（大薊、小薊、茜草、側柏葉、白茅根、棕櫚皮）的同時給與涼肝清瀉肝火之品，如犀角、丹皮、梔子、赤芍等。明·繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記·血》中提出“吐血者，肝失其職業也［6］?！睔鉃檠畮洠瑲庑袆t血行，肝失疏泄，氣機不暢，引起氣郁化火、脾失健運，從而影響血的運行而導致各種血液病。

1.2 從肝藏血辨證血液病 唐·王冰注《素問》云：“肝藏血，心行之，人動則血運行諸經，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也”［7-8］?！端貑枴ち澆叵笳摗肥壮紊獨猓骸案握?，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣［7］?！备尾匮浩湟?，肝具有儲藏血液的生理功能；其二，肝具有調節血量的生理功能。一些學者認為中醫學肝藏血與現代醫學肝臟在物質代謝中的作用之間存在著必然的聯系，肝為血氣化生之所，實質是指肝為合成補充和代謝交換血液營養物質的重要場所之一［7］。沈舒文教授［9］認為肝主疏泄又藏血，在血液的歸經運行中發揮著重要的作用，在治療原發性血小板減少性紫癜方面，沈老認肝腎精血生成補充血量，肝氣的疏達調節血量血脈的功能，活血、溫經、固攝調治，同時協調脾統血［9］。孫偉正教授［10］認為提出的髓勞“陽虛易治，陰虛難調”的理論，孫老也認為從肝腎治療慢性再生障礙性貧血。有學者認為當歸補血湯在治療再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少方面有良好的效果［11］。周仲瑛教授［12］認為肝腎虧虛、絡熱血瘀是血液病重要的發病機制；如治療血小板減少性紫癜，周老認為初以補益肝腎，促進髓海生血為主，兼以散瘀、寧絡、止血；治療血小板增多癥，則從絡熱血瘀，肝腎不足入手。還有其他中醫學者［13］認為：“肝藏血，血舍魂”，肝臟因其疏泄和藏血的生理功能在睡眠中發揮重要的作用。肝藏血的生理功能在治療中醫血液病的過程中發揮著重要作用。

1.3 從肝體陰用陽辨證血液病 肝“體陰”的意義：肝在中醫解剖部位及陰陽屬性劃分屬下焦、屬陰；肝藏血，血屬陰，肝依賴于血的滋養［14］。肝陰血失調的病機，其主要特點：肝陰血不足，陰虛則陽亢，陽氣升動化風。其主要表現在肝陰不足、肝血虧虛、肝陽上亢以及肝風內動這些方面［14-15］。肝陰不足，又稱肝陰虛，如虛勞病之肝陰虛證，肝陰虧虛，陰不制陽，陰虛陽亢，上擾清竅，可見頭痛，眩暈，目干畏光，視物模糊，急躁易怒，筋惕肉目閏表現。治法滋養肝陰；方選補肝湯［6］；方中生地、當歸、白芍、川芎、山茱萸等藥滋陰養血柔肝。又例如肝血虧虛之虛勞，可見其頭暈、目眩、脅痛、肢體麻木、筋脈拘急、面色不華等肝血虧虛之表現，其主要為肝血虧虛，筋脈失養。治療宜補血養肝；方選加味四物湯加減，方中熟地、當歸、枸杞子、雞血藤等補血養肝，絲瓜絡、郁金、香附理氣通絡，黃芪、白術、黨參補氣生血，白芍、川芎以和營調血，褚實子、決明子、枸杞子以養肝明目。乙癸同源、肝腎同源［10］，肝腎之陰相通，常有腎陰不足，水不涵木，陽亢于上，陰虛于下。臨床患者表現為眩暈耳鳴、目赤、情緒急躁、腰膝酸軟、兩足軟弱無力等癥狀，陽亢化風，甚至出現肝風內動、手足蠕動等“風勝則動［1］”之象。

2 薛敬東教授從“肝藏血”理論治療原發免疫性血小板減少癥的臨證經驗

原發性血小板減少癥是由自身免疫介導的血小板過度破壞與血小板生成受抑而引起血小板減少的出血性疾?。粚僦嗅t血癥、紫癜病、衄血范疇。本病常發于年輕女性，反復發作，纏綿難愈。薛敬東教授基于“肝藏血”理論治療原發免疫性血小板減少癥（Primary immune thrombocytopenia，PIT）有獨特見解，薛教授基于“肝藏血”理論，從肝郁火旺、肝郁脾虛、肝郁陰虛入手辨證論治PIT。薛教授認為該病初起為風熱邪毒，傷及血絡，進而發展為情志失調，并成為病情進展變化的主要因素，肝失疏泄，肝氣郁滯，血行逆亂，而發為各種血癥。辨證施治宜疏肝氣、清肝火、滋肝陰，配合健脾、益氣、養血止血，從而使肝木條達，臟腑氣血陰陽調和，提出治療宜從肝論治。

2.1 病因病機 薛教授認為該病初起為風熱邪毒，傷及血絡，隨著病程進展，情志失調成為病情進展變化的主要因素，肝失疏泄，肝氣郁滯，血行逆亂，而發為各種血癥。薛老認為“肝不藏血”的機制為：肝失疏泄，調節血行功能異常，使血外溢；或肝失疏泄，郁而化火，血熱妄行；肝（腎）陰血不足，熱妄動，血妄行，使血外溢；肝失疏泄，木旺克土，脾氣失健，不能統血，使血外溢。

2.2 辨證施治 薛教授依據多年臨床經驗，從肝郁火旺、肝郁脾虛、肝郁陰虛入手辨證論治PIT。辨證施治宜疏肝氣、清肝火、滋肝陰，配合健脾、益氣、養血止血，從而使肝木條達，臟腑氣血陰陽調和。例如肝郁火旺證，臨床多表現為皮膚紫斑，齒、鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，情志不舒，兩脅肋部脹悶不適，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數。薛老認為治療應以疏肝清熱，涼血止血為主，方藥：柴胡、龍膽草各10 g，黃芩12 g，丹皮、茜草、仙鶴草各15 g，甘草6 g。薛老認為肝氣不舒，郁而化火，熱迫血行，血溢肌表，而發為本病。方中用柴胡疏肝清熱、和解少陽；黃芩、龍膽草清肝瀉火，起到疏風清熱之效；紫草、仙鶴草、丹皮炭涼血止血；腎虛者，加女貞子、枸杞、生地黃滋補肝腎。月經淋漓不盡者加川斷炭、棕櫚炭等；氣虛夾瘀者可加雞血藤、蒲黃炭等。肝郁脾虛證患者可見面色萎黃或無華，皮下出血，色淡紅，伴神疲乏力，氣短懶言，失眠多夢，心悸，納食少，或見便溏，舌質淡胖，邊有齒痕，脈弦細弱。治宜疏肝健脾、益氣養血。方用柴胡、枳殼疏肝解郁；黃芪、黨參、白術、茯苓、半夏健脾益氣燥濕，紫草、仙鶴草涼血止血。薛老認為肝氣郁滯，肝木克土，脾土健運失常，脾氣虧虛，氣不攝血，血溢脈外，而發為本病。肝郁陰虛證患者可見皮膚紫癜、口苦，情志抑郁，五心煩熱，盜汗，腰膝酸軟，舌質紅絳，少苔，脈弦細數。治療應滋陰清熱，涼血止血。方用柴胡、黃芩清肝熱，生地、女貞子滋養肝腎，丹皮、茜草、紫草涼血止血。薛老認為肝郁日久化熱，灼傷陰液，陰虛熱浮，虛熱迫血妄行，血溢脈外所致。

3 典型病案

王某，女，36歲，以皮膚瘀斑伴乏力1周為主訴于2019年3月18日就診?；颊?周前無明顯原因出現皮膚散在瘀斑，分布不均勻，頸部和四肢顯著，伴乏力，就診于當地醫院，查血常規提示血小板19×109／L，血凝系列、肝、腎功均正常，骨髓病理學檢查考慮PIT，給予止血藥物及糖皮質激素治療（具體用藥及劑量不詳），效不佳，遂來我院就診。初診：頸部和四肢可見散在點、片狀瘀斑，牙齦少量滲血，右脅脹痛，晨起口苦，平素急躁易怒，夜寐不實，月經量多，色鮮紅夾有血塊，舌質暗紅，苔黃，脈弦。血常規：WBC 4.01×109／L，RBC 3.97×1012／L，HGB 119g／L，PLT 15×109／L；抗核抗體未見異常。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒系增生，全片共見巨核細胞185個，類24個，中原幼巨核細胞4個，成熟無血小板形成巨核細胞21個，核細胞3個，血小板少見，符合PIT 骨髓象改變。腹部B 超：脾稍大，肝膽胰脾雙腎未見異常。中醫診斷：紫癜?。ǜ文懟鹜C）。西醫診斷：PIT。治療宜清肝瀉火、涼血止血。方選自擬柴胡涼血湯加減：柴胡12 g，生地黃、丹皮炭、茜草炭各15 g，黃芩、龍膽草、黃柏炭、白芍、山茱萸各10 g，仙鶴草、白茅根、側柏葉各20 g，生大黃6 g，炒酸棗仁30 g。10 劑，水煎服。日1 劑。2019年3月28日二診：患者周身瘀斑情況明顯好轉，見有新鮮出血點，口苦減輕，月經量明顯減少，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。血常規：WBC 4.52×109／L，RBC 4.01×1012／L，HGB 122 g／L，PLT 43×109／L。整體情況較前好轉，血小板較前升高，仍以清瀉肝火、涼血止血為主，兼以收斂止血：柴胡12 g，生地黃、茜草炭、牡蠣、清半夏、麥冬各15 g，黃芩、龍膽草、黃柏炭、白芍各10 g，仙鶴草、白茅根、側柏葉各20 g，三七粉3 g（沖服）。15劑，水煎服，日1劑。2019年4月20三診：患者皮膚紫斑消失，無明顯口苦，脅肋脹痛消失，無新鮮出血點。舌質淡紅，苔薄黃，脈細弦。血常規：WBC 5.21×109／L，RBC 4.23×1012／L，HGB 125g／L，PLT 115×109／L。患者肝膽火旺，用清肝瀉火，涼血止血效果良好，三七粉3 g、水牛角粉2 g沖服，日1次，2個月后復查血小板仍維持在正常水平，漸減停藥物。

按：該患者以皮膚瘀斑伴乏力1周為主訴就診于我院門診，結合血常規提示：血小板15×109／L；骨髓象提示血小板少見，結合腹部B 超脾稍大，初步診斷為紫癜病；患者情緒急躁易怒，右脅脹痛，皮膚瘀斑，齒衄，月經量多，舌質暗紅，苔黃，脈弦，辨證屬肝郁火旺證。薛老認為該患者發病主要致病因素為情志致病，肝氣不舒，急躁易怒，郁而化火，血熱妄行，血液不循常道，血溢肌表則表現為皮膚散在瘀斑，齒衄，月經量多，肝氣郁滯，則可見右脅脹痛，火熱上炎，則可見口苦，陽不入陰，可見夜寐不實，氣郁日久，則可見乏力，結合舌質暗紅，苔薄黃，脈弦均為肝郁火旺之證。治療應清肝瀉火、涼血止血。薛教授強調治療本病應以肝藏血的生理功能及病理變化為理論基礎，從肝辨證論治。

總之，肝為剛臟，體陰用陽的生理特性及肝藏血、主疏泄的生理功能及病理機制無不與中醫血液病及現代醫學都存在著密切的關系［16-17］。正如黃老認為中醫血液病所見的虛勞、血虛證，慢性失血的紫癜、鼻衄、衄等血證，久病血瘀證，以及發熱之急勞、痰核、癥積、骨痹等證，無不與肝木失調相關聯［4］。然而，目前缺乏臨床循證醫學的支持，仍有待進一步研究與完善。