中醫整體觀在新型冠狀病毒肺炎診治中的運用及拓展*

張麗萍，蘇東文，楊小又，袁 方，李 濤，李兆?！?/p>

1.云南中醫藥大學(昆明 650500 )；2.云南省彌勒市人民醫院(彌勒 652399)；3.青海省德令哈市中醫醫院(德令哈 817000)

2019年12月湖北省武漢市出現新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19)，隨著疫情進展，COVID-19短期內在我國各地及世界多國蔓延。目前，國內疫情基本得到控制，但境外情況不容樂觀，嚴防境外輸入是現階段防疫工作重點。目前對COVID-19發病機制尚未完全明確，臨床上主要以對癥支持治療為主，而在整體觀念的指導下，中醫在COVID-19的預防、治療、康復中發揮了重要作用。

1 中醫整體觀在COVID-19中的運用

COVID-19在中醫學中屬于“溫疫”、“疫癘”范疇，由于機體正氣不足，疫癘之邪氣乘虛侵襲機體為病。本病起病急、傳染性強、傳變快，輕型患者可見發熱、干咳、乏力，少數可見腹痛、腹瀉、納差等癥，或見無癥狀感染者，若治療不及時可進展為閉證或脫證甚至死亡。

1.1 “天人相應”——COVID-19的發生 COVID-19的發生與正氣虛弱、體質情況、外邪入侵、地域環境、季節氣候等很多因素相關，故在COVID-19的中醫臨床診療過程中應從“天人相應”的整體觀出發，全面認識COVID-19的發病因素。《素問·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時之法成”，人體的生理病理變化與自然氣候的變化密切相關。武漢湖泊、河流眾多，氣候較為濕潤，然2019年武漢氣候較往年反常，該地氣溫略高于往年同期水平[1]，11月中下旬氣候由溫燥至暴寒，12月初氣溫有所回升，但中旬開始氣溫下降直至下旬陰雨連綿不斷，加之1月幾次大雨大雪天氣，寒濕氣候更為明顯，故COVID-19的發生與寒、濕、疫毒之邪密切相關。仝小林院士認為，疫氣是該病之源，寒、濕是疫情發展的重要條件，臨床上多見寒濕傷陽，兼轉熱化燥或傷陽、致瘀等變證[2]；姜良鐸教授認為，該病早期以濕、熱為主[3]；國醫大師熊繼柏認為，本病屬于疫病范疇，主要由溫熱濁毒引起[4]；王永炎教授認為，本病主要因氣候失時，疫毒寒濕與燥邪搏結而成[5]；潘芳等[6]認為濕毒盤踞膜原為本病病機。范伏元教授[7]通過總結湖南省50余例COVID-19患者臨床表現及舌脈象，認為該病與濕、燥有關，其中“濕毒”是致病的病理基礎，“夾雜燥邪”是該病的病理特點且“肺燥脾濕”是該病的外在表現，肺、脾是主要病變臟腑，后期可累及五臟。南征等[8]根據患者四診信息結合五運六氣理論，認為該病屬于寒濕肺疫范疇，是因疫癘之氣從口鼻侵襲，毒邪損傷五臟六腑所致，具有“寒、濕、瘀、虛”等致病特點。綜上，本病病因為感受疫戾之氣，主要病機為濕毒壅肺。

體質是個體在先天稟賦和后天基礎上形成的，在形態結構、心理狀態和生理機能等方面相對穩定的固有特性，體質影響人對疾病的抵抗力。有學者發現個體體質稟賦差異對COVID-19的發生有一定影響，易感人群中脾虛體質較多[9]。楊家耀等[10]使用中醫體質量表對90例普通型COVID-19患者進行體質調查，并通過了聚類分析和描述性分析總結體質類型的分布規律，研究發現頻率大于10%的體質類型有痰濕質(50.0%)、氣虛質(41.7%)、血瘀質(27.4%)、濕熱質(11.9%)，不難發現其中痰濕質和氣虛質為該項研究調查中最主要的體質類型，這兩類體質類型患者是此次疫情的主要易感人群?！捌闅庵?、主運化”、“肺為氣之主，主行水”，脾胃、肺的生理功能與氣的生成、津液代謝關系密切，若二者其一的生理機能異常均能影響氣的生成和津液代謝。COVID-19病變部位涉及肺、脾胃，故臨床感染患者多見氣虛質、痰濕質。

1.2 “五臟一體觀”——COVID-19的傳變 人是以五臟為中心的有機整體，各個系統間通過相互促進、相互制約，共同維持機體生命活動；COVID-19多以干咳、呼吸困難、發熱為主，舌苔多厚膩或白膩，大便稀溏。從十二經脈的循行路線來看：手太陰肺經起源于中焦，向下聯絡大腸，向上循行經過胃，穿過膈，屬于肺……從中可以看出肺經循行與中焦、胃、大腸關系密切。從經絡流注次序來看：手太陰肺經后為手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陰脾經，因十二經脈是氣血運行的通道，按經絡流注次序，手太陰肺經之氣血將按次序流至脾經，因這一小循環中，肺經和大腸經、胃經和脾經互為表里，故其在生理、病理上多相互影響。從運化水谷精微方面看，《內經》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱?！庇纱丝芍染⒌恼］敳寂c脾的運化、肺行水功能密切相關，如若任何一者生理功能異常，則飲食水谷的生成、輸布必然受到影響。綜上所述，本病病位在肺，但隨著病程進展，可累及脾胃。結合上述觀點，經絡系統將肺、大腸、脾、胃幾個臟腑聯系在一起，若手太陰肺經有所異常或者是其中任一臟腑功能異常，其余臟腑亦會受到牽連，故從經絡系統的角度或許能在一定程度上解釋COVID-19患者的臨床表現。

1.3 從整體談COVID-19的防治

1.3.1 “未病先防”，COVID-19的預防：《金匱要略》云“若人能養慎，不令邪風干忤經絡；適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之”，強調未病先防的重要性。對于未感人群，保持良好、愉悅的心情、規律作息、正常清淡飲食可助我們守住正氣，抵御病邪。我國頒布的關于本病的診療方案中從第3版開始納入中醫治療方案，方案中除治療用中藥方劑，也提供了多種預防方劑和中成藥。全國各省市參照方案并結合當地情況相繼出臺了當地的中醫藥診療防治方案。馬麗娟等[11]運用數據挖掘和網絡藥理學研究官方公布的COVID-19預防方藥的組方規律和作用機制，研究發現使用頻率靠前的中藥為甘草、黃芪、金銀花、藿香、蒼術、防風、白術；在此基礎上，通過網絡藥理學方法，發現“黃芪、防風、白術”可干預基礎代謝，“藿香、蒼術”不僅能改善基礎代謝還可參與炎癥反應進而預防疾病。侯雯倩等[12]搜集并整理了全國66個中醫預防處方以挖掘其中規律，研究發現20個省市發布的預防處方中使用頻次較高的中藥為黃芪、甘草、金銀花、白術、防風，在方藥中補氣藥最多，清熱藥次之，然后為解表藥。南北地區雖在地域環境、飲食等方面有所差異，但在中藥的預防處方思路上卻基本一致，均以補氣和清熱為首，后解表和化濕；根據不同人群，中藥預防處方略有不同，普通人群補氣和清熱藥并用，以扶正兼祛邪，密切接觸者補氣藥較前增多，在清熱解毒同時加用了解表祛風藥，體虛易感者補氣、解表為主，清熱藥較少，兒童因其特殊的生理特點，預防藥物主要以清熱藥為主，扶正藥次之。綜上述研究，不難發現全國預防處方主要以扶助正氣為主，頻次較高的藥物中“黃芪、白術、防風”是玉屏風散的基本組成藥物。詹群璋等[13]通過網絡藥理學和分子對接研究玉屏風散預防COVID-19的活性化合物研究，結果顯示玉屏風散的活性化合物能抑制SARS-CoV-2蛋白與ACE2結合，通過作用于多靶點，調節多條信號通路進而預防COVID-19。

1.3.2 “既病防變”，COVID-19的治療：辨證論治是指導中醫臨床的基本原則，中醫治療COVID-19多以臨床分期與辨證結合的方法?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！闭f明了先安未受邪之地的重要性。COVID-19屬于中醫學“疫病”范疇，臨床上COVID-19患者早期常見發熱、干咳，病情嚴重者可出現呼吸困難，進展快者可轉化為急性呼吸窘迫綜合征、重凝血功能障礙、不可逆的代謝性酸中毒，進而出現多臟器功能衰竭，甚至死亡。對于確診患者控制疾病的進展尤其重要?；诖?，國家衛生管理部門積極制定了診療方案，根據臨床表現及實驗室檢查將病情化分為不同階段，以確診后保證輕型患者不轉化為普通型，普通型患者不轉向為重型，重型患者不轉化為危重型，若有肺炎表現者，應密切防止肺臟病變惡化和(或)影響到其他器官。診療方案中明確清肺排毒湯可適用于輕型、普通型、重型患者且在臨床過程中療效明顯。徐天馥等[14]運用網絡藥理學研究清肺排毒湯的作用機制，通過研究發現清肺排毒湯中顯著有效的化合物，如黃芩素、柚皮素、木犀草素等具有止咳、消炎、祛痰、抗病毒作用，清肺排毒湯可能通過過氧化物酶活性、細胞因子受體結合、血紅素結合等生物學功能調控機體代謝、炎癥反應過程，并從分子機制論述了該方可通過多通路、多靶點、多成分相互協作進而多方位干預COVID-19的進展。

仝小林院士[2]認為COVID-19初期多濕，治療可選達原飲、神術散、藿樸夏苓湯，散寒除濕、祛穢化濁；中期多疫毒閉肺，方用宣白承氣湯、達原飲、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯，宣肺氣、啟脾胃、通腑泄熱；重癥期正氣無力抗邪，內閉外脫，用四逆湯、參附湯，回陽救逆、開閉固脫；恢復期肺脾氣陰兩虛兼有余毒，可用六君子湯益氣健脾化痰或生脈散、沙參麥冬湯益氣養陰。范伏元教授[7]認為COVID-19患者初期表現為表濕郁肺、燥邪傷陰，用藥可予神白散、達原飲、羌活滲濕湯燥濕兼潤燥；中期疫毒陷肺、肺燥脾濕，可選用麻杏石甘湯、宣白承氣湯、定喘湯合升降散以宣肺通腑、潤燥解毒；危重期疫毒蘊肺、內閉外脫，可用四逆湯加人參湯、蘇合香丸、生脈散、安宮牛黃丸開閉固脫、解毒救逆；恢復期正氣未復、氣陰兩傷，可予益胃湯、竹葉石膏湯、清暑益氣湯、左歸飲等方宣通內外、益氣養陰。李希等[15]認為早期病在半表半里之間，多脾虛寒濕郁肺，可用小柴胡湯加減解肌達邪、健脾化濕；中期邪氣入里、肺脾困閉，若屬濕熱者可用麻杏石甘湯合蒿芩溫膽湯加減(熱重于濕)清熱化濕、宣降肺氣，濕重于熱者可用達原飲合甘露消毒丹加減化濕泄熱，若疫毒閉肺可予清瘟敗毒飲加減清肺解毒、化濁開閉；緩解期可見肺脾虧虛和氣陰兩虛，肺脾氣虛者可用六君子湯合生脈散加減益氣健脾生津，氣陰兩虛者可用沙參麥門冬湯加減益氣養陰。

由上可知，各醫家治療COVID-19主要根據病期治療，初期解表兼祛邪，中期祛邪為主，危重期啟閉固脫、回陽救逆，恢復期扶助正氣、益氣養陰。因此，各醫者需根據患者的臨床表現及舌脈象辨證施治，及時給予中藥治療以緩解癥狀和防止病情惡化，幫助患者早日康復。

1.3.3 “愈后防復”，COVID-19的康復：經臨床治療后COVID-19患者病情好轉，雖已符合出院標準，但部分患者仍伴肺功能不同程度受損、情緒異常、納差、乏力等表現，此類患者二次感染的風險較高，故幫助該類患者盡快恢復身體機能，防止二次感染成為恢復期的重點?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第四版)》[16]中的中醫診療部分首次增加了恢復期屬肺脾氣虛，并推薦中藥治療；第五版診療方案暫未修訂恢復期的方案；2020年2月19日《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[17]印發，該版在四版、五版的基礎上增加了氣陰兩虛的證型及用藥。隨著對疾病認識不斷深入，2020年2月22日《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫康復指導建議(試行)》[18]正式印發，該《建議》在前期診療方案的基礎上增加了艾灸療法、推拿、針刺、刮痧、拔罐、耳穴壓豆等適宜技術和膳食指導、情志療法、中醫傳統功法等以提高患者的生活質量，促進患者盡快回歸家庭和社會。

情志療法?！端貑枴吩疲骸八紕t氣結，恐則氣下，驚則氣亂。” 情志失調可導致氣機逆亂、臟腑功能失調，不利于病情恢復。COVID-19患者因長期處于隔離狀態心理壓力較大，有可能出現焦慮不安、失眠、抑郁等心理問題。所以及時給予心理疏導是必要的。對于康復期患者可通過聆聽自己喜歡的音樂或移情易性法以調暢情志[19]。若伴焦慮、煩躁者，可聆聽舒緩、輕柔的樂曲；情緒緊張者可選節奏歡快、旋律流暢的音樂；心悸怔忡、眠差患者可選擇抒情、富有生氣的樂曲等。

傳統功法是調息、調心、調形相結合的強度較低的整體性運動。研究發現，八段錦[20]、易筋經[21]可改善肺功能，增強機體免疫力和提高生活質量。COVID-19恢復期且病情穩定患者，可在家人陪同下選擇合適的傳統功法進行適當訓練，如訓練過程中出現任何不適，應立即停止。

艾灸療法是中醫傳統療法之一，可通過艾熱刺激施灸部位，激發經氣從而達到防病治病的目的。研究發現艾灸具有抗炎、抗病毒、消毒、調節免疫應答、退熱等作用[22]。COVID-19康復期患者可交替灸大椎、足三里、肺俞、中脘、膈俞、孔最等穴，每穴灸10 min左右，1次/d，連續施灸5 d后可休息1～2 d，10次1個療程或者2 d施灸1次，持續2周[18]。

2 中醫整體觀拓展運用

2.1 中西醫結合整體觀 2020年2月20日國務院新聞辦公室在武漢舉行了新聞發布會，國家中醫藥管理局黨組支書記余艷紅指出：堅持中西醫并重，推動中西醫協調互補是我國衛生事業的顯著優勢。從2003年的SARS到2020年的COVID-19，中醫在重大傳染病防治中的療效被越來越多的人所認可。此次疫情救治工作中，中西醫結合治療COVID-19取得了更為顯著的成效。COVID-19是一種自限性疾病，患者免疫功能的提高離不開西醫的抗病毒、支持生命體征等對癥處理[23]，同時也需中醫辨證論治以發揮更大療效，中醫藥從改善初期癥狀、中期減少肺滲出，控制病情進展，晚期保護臟腑功能及促進恢復期的康復等方面發揮了重要作用[24]，中西醫協同抗疫。

2.2 時空整體觀 中醫整體觀強調人與環境是一個整體，人與環境息息相關，實際上時間也是一個十分重要的因素，時空整體觀是中醫整體觀的重要組成部分[25]?？刂埔咔榈囊粋€關鍵點即是確定潛伏期，無癥狀感染者在潛伏期內可成為傳染源[26]?；诹餍胁W調查，COVID-19潛伏期為1～14 d，大多為3～7 d[27]?；诖巳珖舷伦隽碎L期檢測工作，并且劃定了14 d安全隔離期，有效阻止了疫情的擴散，這時間和空間的結合為戰疫的勝利打下了堅實基礎。

3 結 語

自SARS發病以來，在中醫整體觀的指導下，中醫藥在傳染病防治工作中發揮了重要作用，同時也帶來了新的理念、方法和策略?；诖舜我咔?，人們對傳染病的防治也從局部走向了整體，從不同角度進行干預并取得重大勝利，在今后疾病防治工作中，我們應以預防為主，從健康宣教著手，科學普及自我防護意識，強化全民參與防治的主人翁意識，各方面團結合作，進而達到整體防控作用。