從桂林古本《傷寒論》闡釋新型冠狀病毒肺炎的辨證認知

黃 飛，張 雪，張亞強，張 軍

1.北京醫院中醫科(國家老年醫學中心)(北京 100730)；2.中國醫學科學院老年醫學研究所(北京 100730)

己亥歲末，大疫降臨荊楚大地，進而疫情迅速向全國蔓延，在疫情面前我們這些中醫人，臨床醫生，無所畏懼，選擇逆流而上，直面災難，積極參與疫情的一線防治工作。本次疫情爆發，對于我們來說不僅是嚴峻的挑戰，更是學習的最佳機會，尤其是對于外感熱病的認識。看似中醫古籍中，上至醫圣張仲景，下迨當代名家，大肆論述的外感熱病和我們關系不大，在臨床所見的熱病以普通感冒、肺炎最為常見，難以引起足夠的重視和認知，經此一役，必然會全面加強中醫人對于外感熱病的理解[1]。在全面、全力抗擊疫情的基礎上，更應該不斷總結經驗，為下一步的臨床診療工作提供依據，為今后更好的預防急性傳染病積累經驗，啟迪后學。

中醫人幾乎在第一時間，積極參與到防治新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的一線工作，經過臨證和摸索，總結出很多寶貴的經驗。其中有關于病因病機的，有關于癥狀、證候的，有關于方藥分析的；有個案報道，有數據分析，亦有流行病學調查。大家從不同角度，不同層面，各抒己見，為臨床工作，提供自己的第一手材料。從目前各類的發表文章[2-4]、專家意見[5]以及國家版防治COVID-19指南，可以看出，大多數中醫學者、臨床醫生以及中醫大家，更多選擇是從溫病學說體系入手分析、研究COVID-19，并很快的建立了基于溫病學理論為基礎的病因病機、癥狀證候特征、分型分期辨證、理法方藥分析等一整套理論，可謂是面面俱到，一應俱全。相比之下，傷寒學派則相形見絀，黯然失色，傷寒學派幾無立錐之地，傷寒學者三箴其口，敢于、勇于發聲者寥寥無幾，更難說形成COVID-19診治的學術理論。

張仲景乃倡外感熱病論治之古今第一人，其所著《傷寒雜病論》是最早論述外感熱病的理論專著，是書于外感熱病的病因病機，理法方藥特點，預后轉歸及相關雜病等，以外感傷寒熱病為例，三陰三陽辨證體系為經，系統詳述了外感熱病的癥狀證候特征，并建立了完善的六經辨證體系[6]。然終不為所用，就其諸多原因中可能與《傷寒雜病論》在流傳過程中，年代久遠，各種版本流傳，失去了其最初的面貌，而導致誤解有關。現今流傳的最為廣泛的宋版《傷寒論》，其重點均在傷寒的六經證治論述，而于運氣、溫病、濕病等的論述涉及不多，很容易讓學者誤認為《傷寒雜病論》僅為狹義傷寒而設[7]，甚至發展至今，僅用于一些普通感冒類疾病的論治，不能不說是一種遺憾。而桂林古本《傷寒論》不僅兼具宋版《傷寒論》的傷寒六經辨證體系，而且詳細記載了溫病、濕病的論治[8-9]，在很多程度上豐富了宋版《傷寒論》的內容，也擴大了《傷寒雜病論》的內涵，讓學者們更清晰地認識傷寒學體系，更好的運用《傷寒雜病論》體系分析和診治COVID-19患者。本文擬從桂林古本《傷寒論》的特點入手，從外感傷寒熱病的角度出發，從版本意義、理、法、方、藥角度探討本次COVID-19的中醫認知，分述如下。

1 版本探討的意義

1.1 桂林古本《傷寒論》的探討意義 桂林古本《傷寒論》[10]系桂林左盛德于同治三年，在嶺南遇其師張紹祖，自稱為仲景四十六世孫，傳授仲景第十二稿《傷寒雜病論》十六卷。桂林古本《傷寒論》是“傷寒”部分與“雜病”部分為一體的十六卷本。其書名、卷數與原序“《傷寒雜病論》十六卷”一致。內容編排，環環相扣，井然有序，外感部分不僅單論傷寒，對六淫病邪論述均比較詳盡，尤其卷四專論溫病，詳載溫病脈因證治，強有力地證明了六經辨證不單為傷寒一家設，也適用于溫病，不僅適用于外感病邪致病，同樣可以治療內傷雜病，相較宋版《傷寒論》在溫病、疫病等章節論述更加詳細，方藥記載更加全面，強有力的證明了六經領百病的學術思想。同時補充了《傷寒論》、《金匱要略》中有名無方的方劑88首。總之，桂林古本《傷寒論》是格式、內容、卷數最符合張仲景原序中關于《傷寒雜病論》的描述，或有可能是真傳本，對于從《傷寒雜病論》體系全面認識COVID-19有諸多幫助和補充。

1.2 基于COVID-19自身特點的版本探討意義 經過詳細梳理相關文獻、意見及指南，發現在全面認識COVID-19的過程中，以溫病學說體系建立的新冠防治理論體系，尚存在一些疑問和矛盾之處，例如新冠“屬寒屬熱”，“屬溫屬疫”，“屬傷寒范疇還是屬溫病范疇”，以及因之而帶來的辨證論治，理法方藥相關問題，均有待進一步探索分析及統一完善。

從目前COVID-19的中醫認識不難看出，COVID-19病因之“屬寒屬熱”，病機之“屬新感或伏邪”、“似‘濕’非‘濕’”，治法或參傷寒六經體系或從溫病、溫疫論治體系，方藥或選經方或用時方，仍然存在爭議，各方意見不一，各執一詞，莫衷一是。而諸如此類的問題宋版《傷寒論》論述涉及不多，而在桂林古本《傷寒論》中均可一一找到答案。如“屬寒屬熱”的疑問即可從《傷寒例第四》中找到答案；“屬新感或伏邪”的疑問即可從《溫病脈證并治第六》找到答案；《濕病脈證并治第九》詳細記載了“濕病”的病因病機及理法方藥特征，可幫助理清COVID-19“似‘濕’非‘濕’”的疑團；《傷寒例第四》中系統記載了傷寒、溫病、溫瘧、溫毒、溫疫等的脈證特征，《溫病脈證并治第六》、《濕病脈證并治第九》記載了大量治療各類溫病及濕病的方劑，這些內容對于全面系統的認識COVID-19，并建立起系統的理、法、方、藥診治體系有極大的指導及參考意義。

2 COVID-19的自身特點

2.1 流行病學 從目前在線發表或見刊的文章來看，大部分的專家和學者認為比較一致的發病時間是2019年12月份[11-12]。從中國疾控中心發布COVID-19流行病學特征分析報告[13]中可以看出，自2019年12月下旬，中國武漢發生了不明原因的群發肺炎病例，引起衛生主管部門關注。2020年1月7日，致病病原被鑒定為新型冠狀病毒(2019-nCoV)。并且得出結論：我國COVID-19疫情呈現混合暴發流行模式，2019年12月發病的病例，可能為同源連續性暴露傳播模式；2020年1月，可能是擴散傳播模式。

2.2 臨床主要癥狀 陸云飛等[14]分析了50例新型冠狀病毒感染的肺炎患者中醫臨床特征，半數以上患者伴有發熱(84%)、咳嗽(62%)、乏力(62%)、納差(58%)、口干(56%)、腹瀉(56%)、自汗(54%)癥狀；舌象以淡紅舌或紅舌為主，多見膩苔(68%)、白苔(74%)。楊華升等[15]分析了北京地區COVID-19中醫證候及病機特點，結果27 例患者中有發熱癥狀22 例(81.48%)；發熱是最多見的首發癥狀，有17例(62.96%)癥狀為咳嗽，其次為倦怠乏力11例(40.74%)、周身疼痛9例(33.33%)等。從上述數據及其他相關資料[16]可以看出，主要的臨床癥狀表現為發熱、身痛、咳嗽或自汗等。

2.3 臨床有效方劑 從國家發布COVID-19診療方案(第六版)[17]中可以看出，大力推薦并經過臨床驗證為有效方劑的清肺排毒湯[17-18]，即為麻杏甘石湯、五苓散、小柴胡湯及射干麻黃湯的合方。麻杏甘石湯為太陽病誤汗或誤下后，見汗出而喘的太陽陽明合病；五苓散為傷寒或中風后導致的蓄水證；小柴胡湯為少陽病主方；射干麻黃湯為咳逆上氣，喉中水雞聲的水飲犯肺證。以方測證，三方合用的病性應屬太陽陽明少陽和太陰合病或并病，病機為風寒外感，太陰不足，水濕內動。太陰主內，太陽主外，太陰不足，三陰門戶大開，外感風寒，長驅直入，首犯三陽，繼犯太陰，犯三陽則見發熱、身痛，足太陰脾受累則見乏力、肌痛、咽痛、腹瀉，手太陰肺經受累則見干咳、鼻塞、流涕等，盛者可見胸悶、喘憋似為肺脹之證。

3 理法方藥

3.1 理 《傷寒例第四》：“從春分以后，至秋分節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也……其病與溫相似，但治有殊耳。”《溫病脈證并治第六》：“夏傷于濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發為溫病，名曰秋溫。”《傷寒例第四》曰：“以傷寒為病者……不即病，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。暑病者，熱極重于溫也。是以辛苦之人，春夏多溫熱者，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。”再曰：“其冬有非節之暖者，名曰冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異，冬溫復有先后，更相重沓，亦有輕重，為治不同，證如后章。”《溫病脈證并治第六》：“溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發于伏氣……發為溫病，名曰冬溫。”《素問·熱論篇》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”《難經·五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”《素問·熱論篇》：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”

從COVID-19發病特點可以看出，傳染性之強，屬“疫毒”范疇，發病周期難以捉摸，或長或短，正符合“風為百病之長”、“風善行而數變”。證機復雜多變，或從寒化、或從熱化、或成濕毒、或致痰瘀、或隱匿不發、或急轉直下……正符合“以傷寒為病者，以其最盛殺厲之氣也”的治病特點。初期表現與普通流感相似，又不像SARS和MERS來勢急驟兇險，有其“狡猾”、“詭異”的特點，初起發熱或為低熱，或身熱不揚或身重，或腹瀉咳嗽，舌苔以“膩”為最常見，總不離乎“濕”為伍。

從《傷寒例第四》、《六氣主客第三》、《溫病脈證并治第六》及《濕病脈證并治第九》等論述可以總結，COVID-19屬“傷寒有五”的廣義傷寒范疇，兼具傷寒、濕溫及溫病的特征。具體分析為，暑邪或濕邪伏遏三陰，冬時再遇風、寒之邪，內外相召，外感引動伏邪，終發為溫毒之病。 無論其病機為何，然終不離傷寒，其治法不離乎六經辨證理論，其方藥不離乎經方體系。

3.2 法 《雜病例第五》：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死。”又曰：“若人能養慎，不令邪風干杵經絡……適中經絡……病則無由入其腠理……夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……此治肝補脾之要妙也。”根據論述不難看出，預防COVID-19的發病的主要手段首先是避免接觸和感受邪氣，顧名思義最好的防護措施即為隔離，其次是保證五臟經氣調暢，正氣存內，邪不可干。早期治療至關重要，病邪尚淺，及時準確的治療，可以很大程度上治愈疾病和改善預后，厥陰風氣橫行，太陰氣弱，“風善行而數變”，“太陰主內”，故病情傳變較快，容易出現陰證、死癥。診療過程中在辨證論治的基礎上，要兼顧太陰經氣，同時防止傳變進展為三陰疾病或死證。

《傷寒例第四》：“傷寒之病，逐日淺深，以施方治。今世人傷寒，或始不早治，或治不對病，或日數久淹，困乃告醫。醫人又不依次第而治之，則不中病。皆宜臨時消息制方，無不效也。”病性屬廣義傷寒范疇，與狹義傷寒、濕溫、溫病關聯，治療法則以六經辨證體系為根本，屬濕溫、溫病或濕病范疇，治療參照《濕病脈證并治第九》、《溫病脈證并治第六》篇溫病及濕病治療原則。”傷寒多有辨證，治之之法，方為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”

3.3 方 藥

3.3.1 《傷寒例第四》：“凡傷寒之病，多從風寒得之。始表中風寒，入里則不消矣。未有溫覆當而不消散者。不在證治，擬欲攻之，猶當先解表，乃可下之。若表未解，而內不消，必非大滿，猶有寒熱，則不可下。若表已解，而內不消，大滿大實，腹堅，中有燥屎，自可除下之。雖四五日，數下之，不能為禍也。若不宜下，而便攻之，則內虛熱入，協熱遂利，煩躁諸變，不可勝數，輕者困篤，重者必死矣。”即用溫藥、散劑為主，解表為先，表解方可攻下。

六經辨證的“常”法為“傷寒傳經在太陽……宜麻黃湯”；“傳陽明……宜白虎湯，不差與承氣湯”；“傳少陽……宜小柴胡湯，不差與大柴胡湯”；“傳太陰……宜茯苓白術厚樸石膏黃芩甘草湯”；“傳少陰……宜附子細辛黃連黃芩湯”；“傳厥陰……宜桂枝當歸湯，吐蛔者，宜烏梅丸”；“若兩感于寒者，一日太陽受之，即與少陰俱病……大青龍湯加附子主之”；“二日陽明受之，即與太陰俱病……宜大黃石膏茯苓白術枳實甘草湯”；“三日少陽受之，即與厥陰俱病……宜當歸附子湯主之”。符合濕邪特征，可參照《濕病脈證并治第九》：“濕氣為病，內外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形，按法診治，勿失紀綱。濕氣在上……黃芪桂枝茯苓細辛湯主之。濕氣在下……桂枝茯苓白術細辛湯主之。濕氣在外……桂枝麻黃各半湯主之。濕氣在內……中滿宜白術茯苓厚樸湯……”。臨床也可借鑒。符合溫邪特征，可參照《溫病脈證并治第六》：“病溫，治不得法，留久移于三焦，其在上焦……梔子湯；其在中焦……宜白虎加地黃湯；其在下焦……宜百合地黃牡丹皮半夏茯苓湯。”

3.3.2 COVID-19案例分析：筆者本人在本院的發熱門診工作，也曾見到過一些疑似，甚至高度疑似的病人，影像學上幾乎可以臨床診斷，然最終因沒有咽拭子的陽性結果而未最終確診。筆者的本科室同事一行五人遠赴武漢華中科技大學同濟醫院中法院區，近距離接觸到了COVID-19的確診病例，經前方同事提供的病歷材料，試就其中的一例運用本文所闡述的基于桂林古本《傷寒論》而建立的COVID-19的六經辨證體系，進行理法方藥分析。

病例資料：張某，女，80歲，臨床表現為惡寒、發熱、乏力、咳嗽、有痰，色白，口干飲水多，大便每日2～3次，尿頻，無汗多及頭沉癥狀，查體雙眼瞼水腫，雙下肢水腫，舌淡暗，苔白厚，中根部較甚。病人于入院14 d后治愈住院。

茲述本例COVID-19病屬廣義傷寒范疇。惡寒、發熱屬太陽病；乏力、大便次數多均屬足太陰脾傷寒之候，雙眼瞼為脾經所說，所謂“經之所過，病之所治”，又“脾主肌肉”，風寒犯太陰脾，而至太陰脾經氣不利而見眼瞼及下肢水腫癥候；咳嗽為手太陰肺之候，有痰色白以為太陰脾運化水濕不利，痰飲內停于肺。舌淡為寒，暗為寒凝經脈，氣血運行不暢而成寒凝血瘀證，苔白主寒，苔厚主濕，中跟部較重為病邪病位至太陰少陰。尿頻之候最值得探討，有幾種常見可能可供參考：患者年老體弱，素體少陰經氣不足，腎陽虛乏，膀胱固攝不利；寒濕困脾，脾失運化，水濕泛濫，下注膀胱；《傷寒例第四》：“傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱……若小便利者，可救之；小便難者，危殆也。”此“小便利”為判斷病人津液尚存的一種情況，所謂“保胃氣，存津液”，“保的一份津液，多存一份生機”即是如此。證候分析為患者年老體弱，素體少陰太陰經氣不足，加之天時所致，少陰太陰更顯虛乏，水濕宿停，運化失司；恰逢天行風寒之邪，乘虛而入，侵犯太陰，并有竄襲少陰之勢，證屬傷寒中風太陽太陰合病，風寒之邪擾動水濕，橫行太陰。該方藥以《傷寒例第四》所載太少合病之大青龍湯加附子主之與太陰病主方之茯苓白術厚樸石膏黃芩甘草湯合方化裁而成。

4 總 結

通過梳理相關中醫藥干預COVID-19的文章不難看出，無論是理論基礎的探討，還是理法方藥的臨床應用及分析，均是基于明清時期盛行的溫病學體系。因溫病學理論自身更強調“溫”、“熱”的特性，結合本次COVID-19的臨證特點中“寒”、“濕”的表現，在理論研究、證候分析及臨床方藥使用方面出現了一些分歧及相互矛盾之處。《傷寒雜病論》是東漢末年醫圣張仲景“勤求古訓，博采眾方”，基于外感傷寒熱病所撰寫的第一步系統論述外感熱病的創世之作，所創立的六經辨證體系，理論嚴謹，理法方藥詳盡清晰，奠定了中醫藥治療外感熱病的理論及臨床基礎。桂林古本《傷寒論》相較宋本《傷寒論》在溫病、疫病等章節論述更加詳細，方藥記載更加全面，茲從桂林古本《傷寒論》入手，通過梳理桂林古本《傷寒論》相關原文，從病因病機到理法方藥特征，分析闡述COVID-19中醫特征。從預防到臨床辨證施治，從推薦方劑到預后轉歸，再到案例分析，以及梳理COVID-19的理論及證候特征，提煉出合理的有效方劑，建立基于桂林古本《傷寒論》六經辨證體系的COVID-19診療意見，為臨床診療COVID-19提供參考。