新型冠狀病毒肺炎診療方案中醫治療變化探討

黃鳳怡，黃 婷，謝君成，王桂娟，曾紀斌

廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院(深圳 518101)

2019年12月湖北省武漢市爆發新型冠狀病毒肺炎疫情，全國、全球范圍出現病例，隨后多個國家和地區相繼爆發不同程度的新型冠狀病毒肺炎疫情。在此期間，我國國家衛生健康委員會組織相關專家制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行版、試行第二版、試行第三版、試行第四版、試行第五版、試行第六版、試行第七版[1-5](以下分別簡稱試行版、第二版、第三版、第四版、第五版、第六版、第七版)，為各地區新型冠狀病毒肺炎的臨床診斷與救治工作的進行提供科學、規范的指導。截至2020年3月下旬，我國境內的新型冠狀病毒肺炎疫情逐步得到了控制[6]。

根據國家衛健委的解讀，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第三版首次系統地納入了“中醫治療”部分，并在隨后修訂的各個版本中不斷改進與完善。經過全國各省、市的臨床實踐證明，作為疫情診治的重要組成部分，“中醫治療”為疫情的有效防控作出了不可磨滅的貢獻。通過追蹤各版遞進的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的中醫治療部分，比較各個版本之間的差異，解讀中醫辨證論治思維的變化趨勢，歸納分析其變化規律，思考其內在機理與原由，總結中醫抗疫經驗，為積極運用中醫的理法方藥防控新型冠狀病毒肺炎疫情的反撲，以及為未來中醫藥防治新發疫情提供借鑒與思考。由于試行版、第二版并未包含中醫及其治療的相關內容，故本研究只分析第三版至第七版的中醫治療內容。

1 中醫治療方案變化趨勢

1.1 病因病機的變化 第三版至第七版診療方案一致認為新型冠狀病毒肺炎屬于疫病，病因是感受疫戾之氣。對疫病名稱和病因的解讀大同小異，至吳鞠通《溫病條辨》起，該認識逐步得到統一，認為溫疫是具有傳染性和流行性的溫病，病因是感受疫戾之氣。

第三版提出新型冠狀病毒肺炎“病位在肺，病機特點為濕、熱、毒、瘀”，后續的各版診療方案中不再提及此病位與病機，本文認為這是因為新型冠狀病毒肺炎不僅侵犯肺衛，還侵犯五臟六腑，而且全國各省份地區氣候不同，而是建議各地區“根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治”。

1.2 證候分型的變化 各版診療方案的中醫證候分型存在顯著差異。第三版將新型冠狀病毒肺炎分為“濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內閉外脫”四個證型；而從第四版起的各版診療方案則是將新型冠狀病毒肺炎分為“醫學觀察期與臨床治療期”兩個期，并在此基礎上將臨床治療期分為“初期、中期、重癥期、恢復期”四個期，四個期分別對應的證型為“寒濕郁肺、疫毒閉肺、內閉外脫、肺脾氣虛”，這是基于中醫對疾病的發生、發展、轉歸的認識。第六版則是將臨床治療期分為“輕型、普通型、重型、危重型、恢復期”，對應的是現代醫學對新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床分型，其中輕型又分為“寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證”、普通型分為“濕毒郁肺證、寒濕阻肺證”、重型分為“疫毒閉肺證、氣營兩燔證”、危重型則為“內閉外脫證”、恢復期分為“肺脾氣虛證、氣陰兩虛證”。第五版、第七版分別沿用第四版、第六版的證候分型，不再贅述。

相比較而言，第三版的證候分型體現的是傳統中醫的辨證思想，根據疾病某一階段或某以類型的病理概括進行證候分型，其不足在于單純地強調辨證而未能體現辨病的過程，忽略了“新型冠狀病毒肺炎”作為一種烈性傳染病的特殊性。第四、五版的證候分型則是從辨病著手，考慮到疑似病例的存在，將新型冠狀病毒肺炎分為“醫學觀察期與臨床治療期”兩個期，并從疫病發生、發展、轉歸的全過程出發將臨床治療期分為“初期、中期、重癥期、恢復期”四個期，其不足在于未能根據最新臨床分型進行中醫辨證。通過不斷的改進和深化，第六、七版的證候分型緊跟最新的臨床研究成果進行中醫辨證，更符合現代最新研究對新型冠狀病毒肺炎的臨床分型、分期的認識，有效地進行了辨病與辨證的結合，有利于整合中醫與西醫對新型冠狀病毒肺炎的觀察認識，體現的是中西結合辨證分型思想，有利于臨床實踐。

1.3 方藥使用的變化 各版診療方案的方藥使用內容存在顯著差異。在第三版中有推薦處方名，如濕邪郁肺證推薦使用麻杏薏甘湯等方劑，有推薦具體中藥，如在濕邪郁肺證推薦使用麻黃等中藥，但無中藥具體劑量，無推薦服用方法，無推薦中藥注射劑，無中藥注射劑推薦用法。在第四、五版中省略了推薦處方名，而是繼續推薦具體中藥，并且添加了中藥具體劑量，如在初期寒濕郁肺證推薦使用蒼術15 g等，但仍然無推薦服用方法，除此之外，第四、五版在醫學觀察期推薦使用中成藥，如在乏力伴胃腸不適時推薦使用藿香正氣膠囊等，在中期、重癥期推薦使用中藥注射劑，如在中期疫毒閉肺證推薦使用喜炎平注射劑、血必凈注射劑等，但無中藥注射劑推薦用法。第六、七版則在前面的基礎上添加了中藥服用方法，如在輕型寒濕郁肺證中推薦服用方法為“每日1劑，水煎600 ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用”等，并在重型、危重型推薦使用中藥注射劑，同時添加了中藥注射劑推薦用法，如在患者休克時推薦“0.9%氯化鈉注射液250 ml加參附注射液100 ml，2次/d”等。

在對比中可以發現，隨著診療方案的更新改進，中醫方藥使用部分不斷得到豐富、補充“中藥具體劑量、中藥服用方法、中藥注射劑推薦用法”等中醫藥使用細節，體現出《診療方案》更加趨向于服務臨床、指導臨床，更有利于中醫藥在臨床實踐中的使用。推薦使用“中成藥、中藥注射劑”等中醫藥是《診療方案》在更新迭代的過程中逐漸充分挖掘中醫藥寶庫的鮮活體現，是全方位運用中醫藥的治療優勢進行抗疫。第四、五版中期、重癥期以及第六、七版的重型、危重型均推薦使用中藥注射劑，這是專家組對中醫藥有效治療危急重癥優勢的充分肯定，也是中醫藥“標本兼顧、扶正驅邪”理念在治療危急重癥中的大膽實踐。

1.4 其他方面的變化 根據國家中醫藥管理局《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》[7]，清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎的總有效率可達90%以上，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》從發布的第六版開始起即推薦使用通用方劑——“清肺排毒湯”。該方藥來源于《傷寒雜病論》中經典方劑的組合，性味平和，在新型冠狀病毒肺炎疾病治療全程均可酌情使用。

2 中醫抗疫經驗

雖然目前國內新型冠狀病毒肺炎疫情得到有效控制，但是國外的疫情卻不容樂觀，存在境外輸入導致國內疫情反撲的危險，故有必要及時地總結當前階段的中醫抗疫經驗，為繼續推進中醫抗疫提供借鑒與思考。

2.1 中醫抗疫經驗一 重視地域氣候、體質的差異。各版《診療方案》的中醫治療部分均有強調各省市根據病情、當地氣候特點以及體質等情況進行辨證論治，即新型冠狀病毒肺炎的中醫治療要求遵循因地、因人制宜的原則，這是中醫歷來重視與遵循的三因制宜基本原則[8]。中國是一個疆域遼闊的國家，縱貫熱帶、亞熱帶、暖溫帶、中溫帶、寒溫帶五個溫度帶，各地區水土性質各異，氣候差異巨大，正如《黃帝內經》曰“東南之地，魚鹽之域，海濱傍水；南方者，陽之所勝，霧露所聚；西方者，沙石之處，水土剛強；北方者，地高陵居，風寒冰冽”。所以在統籌發布全國性的診療方案時務必重視各省市地域環境特點的不同，在治療疾病過程中針對不同地域環境而選擇相應的治療方法，遵從因地制宜原則。

個人的體質會因年齡、性別、先天稟賦、后天生活環境等諸多因素的影響而產生較大的差異，而且不同的體質在患病情況下所表現的中醫證候癥狀存在差異，相對應的治療方法必然隨之而改變，正如《醫學源流論》中指出“天下同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也。”所以應時出版的《診療方案》務必將患者的年齡、性別、體質等因素納入疫情防治的綜合考量，制定出具有針對性的個體化治療方案，遵從因人制宜原則。

2.2 中醫抗疫經驗二 重視疫病早期的預防與治療。中醫歷來重視疾病的早期防治。無論是《素問·陰陽應象大論》中提出的“善治者治皮毛”，還是張仲景在《金匱要略》中提出的“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之”，均體現出中醫先賢對疾病早期防治的重視，強調“防重于治，防治結合”的思想。

為了提高新型冠狀病毒肺炎診斷效率，減少漏診及誤診，控制疫情傳播，各版“診療方案”中均將“暫未確診新型冠狀病毒肺炎但符合相關流行病學史以及臨床表現的患者”診斷為“疑似病例”，與此同時，有大量密切接觸的人員需要進行隔離觀察，無論疫情處于何階段，疑似病例以及相關醫學觀察人員的防治管理都是抗擊疫情的必不可少的措施，處于隔離觀察的患者及相關診斷尚未明確，其治療缺乏相關遵循。

在醫學觀察期內，根據不同的臨床表現，為醫學觀察人員推薦使用中成藥，及時地進行中成藥干預，發揮中醫藥早期防治的優勢符合“欲病先治、既病防變”的中醫治未病思想，有利于阻斷疾病在初期的進展、提高新型冠狀病毒肺炎救治率，有利于減輕患者病情、降低重癥化率。

2.3 中醫抗疫經驗三 重視辨病與辨證相結合。源于《內經》成于《傷寒雜病論》的中醫辨證論治，經過漫長時間的發展與積累，時至今日已經形成一套集理法方藥為一體的獨特而完整的醫學理論體系。由于“證”只能反映疾病某一階段或某一類型的病變本質，所以在臨床實踐中往往既強調辨證論治，也講究辨證與辨病相結合，確立了“辨病為先，辨證為主”的臨床診治原則。

“辨病與辨證相結合”在創新進步的過程中，吸納西醫精準診斷的優勢而變成“以西醫辨病為先，以中醫辨證為主”，即要求中醫師在臨床中需結合現代醫學對疾病的認識，借助相關現代醫學檢驗、檢查等手段進行中醫辨證論治。在防治新型冠狀病毒肺炎的過程中，同樣強調“以西醫辨病為先，以中醫辨證為主”，要求臨床醫師在進行新型冠狀病毒肺炎的中醫辨證論治時，需結合現代醫學對新型冠狀病毒肺炎的認識，將疾病的特殊性及其臨床分型納入辨證的綜合考量，積極地進行辨病與辨證的結合、中醫與西醫的結合，這是中西醫優勢互補的要求，也是中醫現代化的必由之路。

2.4 中醫抗疫經驗四 重視發掘中醫藥寶庫。我們黨和國家領導人歷來重視中醫藥的發展，倡導努力發掘中醫藥寶庫。

2.4.1 發掘運用中成藥：隨著中醫藥現代化進程的推進，許多中成藥的制作由傳統工藝升級為現代化產業。當前，隨著中成藥投入到新型冠狀病毒肺炎的治療中，我們發現這些中成藥的“老藥新用”也為抗擊疫情發揮了積極作用。任越等[9]研究發現，藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊等中成藥對花生四烯酸通路具有潛在抑制作用，可能通過緩解“細胞因子風暴”來治療新型冠狀病毒肺炎。另外，通過對新型冠狀病毒肺炎患者進行回顧性研究[10]，發現中藥蓮花清瘟能明顯改善新型冠狀病毒肺炎患者的發熱、咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。另外一項由湖北省中西醫結合醫院進行的臨床研究也發現[11]，金花清感顆粒能顯著減輕新型冠狀病毒肺炎輕型患者的發熱、咳嗽、乏力、咳痰等癥狀，同時緩解患者焦慮心理。大量的研究結果證明，運用中成藥進行新型疫病的治療具有良好的療效，所以運用中醫抗疫時，充分發掘中成藥是我們可以使用的有力武器。

2.4.2 發掘運用中醫效方：2020年1月27日，在疫情防控阻擊戰的關鍵時刻，國家中醫藥管理局及時派出專家團隊，組織遴選、優化方劑，尋找防治新型冠狀病毒肺炎的中醫效方，通過多省份積極開展臨床觀察研究，最終“清肺排毒湯”以確切、良好的療效在眾多方劑中脫穎而出，被作為通用方劑向全國推廣。一項對98名新型冠狀病毒肺炎患者開展的臨床療效觀察研究證明[12]，運用清肺排毒湯治療3 d、6 d、9 d的總體有效率分別為84.22%、90.15%、92.09%，這充分體現了中醫效方防治疫病的重要優勢，彰顯了中醫抗疫療效與自信。國醫大師孫光榮認為，新型冠狀病毒肺炎是大疫，“大疫即大敵”、“抗敵需大軍”、“大軍需大器”，中醫效方就是我們的抗疫大器，是我們向新疫情亮起的最鋒利的劍[13]。

2.4.3 發掘運用中藥注射劑:自1977年版《中國藥典》收錄23種中藥注射劑后，中藥注射劑在近幾十年獲得了蓬勃的發展，種類日益增多，廣泛運用于心血管科、神經內科等，在治療重癥肺炎、心腦血管疾病等具有突出優勢。當前，中藥注射劑也被推薦運用到新型冠狀病毒肺炎危急重癥的救治當中，一系列研究表明[14-16]，喜炎平注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液具有抗病毒作用，且能有效緩解因感染引起的高熱、咳嗽和咳痰，故能用于治療新型冠狀病毒肺炎。血必凈注射液能有效抑制炎癥反應、提高免疫力；參附注射液、生脈注射液、參麥注射液則能顯著提高機體免疫功能，緩解新型冠狀病毒肺炎導致的免疫抑制，對緩解病情、改善預后具有重要作用。

2.5 中醫抗疫經驗五 重視指導臨床與服務臨床。在抗擊疫情的過程中出版的中醫藥診療方案，以指導臨床、服務臨床為指向，闡明藥物的使用細節，標明“中藥具體劑量”、“中藥服用方法”、“中藥注射劑推薦用法”等，使中醫抗疫防疫方案趨于成熟與完善。中醫自古有云“中醫不傳之秘在于藥量”，因為在辨病、辨證、治則、治法及組方配伍都正確的前提下，恰當的中藥劑量是中藥處方獲得良好療效的關鍵，所以詳細的中藥劑量是中藥處方必不可少的部分，在《診療方案》應當在具體中藥處方中標明具體劑量，以更好地指導臨床應用。

擬定方藥服用方法是中醫辨證論治的最后環節，也是決定方藥是否獲得應有療效的最后一關，正如徐大椿在《醫學源流論》所言“方雖中病，而服之不得其法，則非特無力，而反有害，此不可不知也”。所以“診療方案”應當為中藥處方中標明服用方法，明確煎水用量、服藥冷熱、服藥時間、服藥次數、服藥宜忌等，在細節中展現中醫抗疫的精準施治。

由于采用注射給藥的途徑，中藥注射劑具有生物利用度高、作用迅速的特點。但值得警惕的是，中藥注射劑也存在容易引起不良反應的缺陷。中藥注射劑投入臨床應用至今，其不良反應的報道層出不窮，深圳大學國家重點實驗室曾經的一項研究發現[17]，在2004年至2007年間，中藥注射劑所引起的不良反應占中藥不良反應的80%左右。所以在將中藥注射劑運用于抗擊疫情的同時，也需要具體闡明中藥注射劑的具體使用方法，具體情況具體分析具體用藥，減少不良反應的發生，發揮中藥注射劑最大的藥用價值。

3 結 語

本文通過對各個版本的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的中醫治療部分歸納總結，從病因病機、證候分型、方藥使用等方面分析其變化趨勢，思考變化的內在機理和原由，從而總結出“重視地域氣候及體質的差異、重視疫病早期的預防與治療、重視辨病與辨證相結合、重視發掘中醫藥寶庫、重視指導臨床與服務臨床”等五條中醫抗疫經驗，希望能為廣大醫務工作者進行中醫藥抗疫防疫提供借鑒與思考。