中醫綜合外治法治療晚期惡性腫瘤合并胃痞理論及應用探討*

蔡和平，侯 麗，董 青△，范秋月，國佳鑫

1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院(北京 100029);2.北京中醫藥大學東直門醫院(北京 100700)

中醫外治法是我國傳統醫學不可或缺的組成部分，具有簡、便、廉、驗的特點，治療范圍廣泛，遍及內、外、婦、兒、骨傷等疾病，與中醫內治法相比，具有“殊途同歸，異曲同工”之妙，對不肯服藥之患，不能服藥之癥，尤其對危重病癥，更能彰顯其優勢，故古有“良丁不廢外治”之說。由于其操作方便，易于接受，安全性好等優勢，受到越來越多患者的青睞。

胃痞病可歸屬于現代醫學功能性消化不良(FD)范疇，主要臨床表現為持續或反復發作的腹痛、腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，排除器質性病變的一組臨床綜合征[1]。臨床觀察發現，晚期惡性腫瘤患者在治療過程中常合并不同程度的胃痞病。治療上，西醫主要為促進胃腸動力、抑制胃酸分泌、根除幽門螺旋桿菌，而療效甚微[2]。近年來，大量文獻報道中醫中藥對本病具有較好的療效，包括口服中藥、穴位貼敷、艾灸、針刺、穴位埋線等治療方法[3]。查閱文獻顯示，目前關于中醫外治法治療該病的研究多數為單一或兩種聯合治療模式，療效不等，故我們提出中醫綜合外治法(包括中藥臍敷、針刺、艾灸)治療晚期惡性腫瘤合并胃痞病，并就其理論及應用提出以下分析和探討。

1 對晚期惡性腫瘤合并胃痞病的病因病機認識

我國諸多古籍中均有對胃痞病的論述，張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞”；巢元方《諸病源候論》有曰：“其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通”；《內經》指出：“脾病者，身重，……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”；李東垣《脾胃論》論：“夫脾胃虛弱，……食不下或食入即飽，全不思食”，由此不難發現，胃痞病病位在脾胃。臨床觀察中，常見晚期惡性腫瘤患者合并出現胃痞病，由于其原發病為惡性腫瘤，所以病因病機應有其特殊性。惡性腫瘤乃有形之邪，張介賓在《素問·陰陽應象大論》中對“陽化氣，陰成形”的注解：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，體現出腫瘤的生長環境多以陰氣過盛為主，腫瘤的生長又需要消耗人體大量的陽氣、陰血而進一步導致氣血不足，中焦氣機不暢，脾胃虛弱[4]。脾胃運化失職，故易發生胃痞病。《景岳全書·雜證謨·心腹痛》又曰:“……然因食因寒,亦無不皆關于氣,蓋食停則氣滯,寒留則氣凝”，表明在陽虛寒凝的基礎上更易出現氣機不利，氣滯不行，升降失調,腸腑氣機壅塞，進而產生痞滿之證。故可歸結為晚期惡性腫瘤合并胃痞病患者，病機以“陽虛寒凝，氣機阻滯”為主。

2 治則治法探析

2.1 “溫陽補虛，理氣消脹”之治療原則 早有學者[5]對《傷寒論》中痞證的辨證論治進行歸納匯總，正如其對中焦虛寒之痞證的論述：“中焦虛寒,脾胃升降失常,清陽不升,濁陰不降,濁氣結于心下,亦可致痞”，則從中焦虛寒論治,可選方理中湯，治以溫中祛寒，理氣健脾。趙銘峰等[6]在論述黃穗平治療胃痞病臨床經驗中述，辨治虛痞，當補益脾胃，調暢氣機，《素問病機氣宜保命集》云:“脾不能行氣于脾胃，結而不散，則為痞”,《景岳全書·痞滿》云:“虛痞、虛滿者，非大加溫補不可”，主張宜在補益脾胃之品中適當加入理氣藥疏導氣機，使痞滿得消，以防單用補益藥物易阻滯氣機。此外，陳明仁[7]在其香砂六君子湯聯合良附丸治療胃痞病臨床應用的研究中，認為胃痞病的基本病機為脾胃虛弱，關鍵病機為脾胃氣虛、寒濕氣滯，選用香砂六君子湯合良附丸溫脾理氣，取得了較好的臨床療效。故在前期中醫理論及臨床應用的基礎上，基于對晚期惡性腫瘤合并胃痞病病機“陽虛寒凝，氣機阻滯”的認識，結合《醫方考·氣門》“氣化即物生,氣變即物易,氣盛即物壯,氣弱即物衰,氣正即物和,氣亂即物病,氣絕即物死”中論述了氣機調暢對人體的重要性，《內經》中“虛則補之，實則瀉之，寒則溫之，熱則涼之，不虛不實，以經調之，此乃良醫之大法也”的治療原則，立以“溫陽補虛，理氣消脹”的治則治法，以使陽氣得以恢復，寒邪祛之，中焦氣機調暢，升降有常，脾氣健運，氣血調和，痞滿以消。

2.2 治療方法

2.2.1 中藥臍敷：根據“溫陽補虛，理氣消脹”的治則，方選沉香溫胃丸(李東垣《內外傷辨惑論》)加減。藥物組成：制附子、巴戟、茴香、沉香、當歸、白術、良姜、丁香、厚樸、全蝎各10 g，干姜、肉桂、木香各15 g，甘草6 g，吳茱萸5 g，九香蟲9 g。實施方法：將上述方劑制作成中藥免煎顆粒，將藥物用生姜汁、蜂蜜調成糊餅狀，大小為3 cm×3 cm，納入神闕穴，醫用敷料覆蓋。療程：觀察時間為14 d，其中給藥時間共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次，每次2 h。

2.2.2 針刺：基于“六腑以通為用”的特性，以虛者補之、實者瀉之、虛實夾雜平補平瀉為指導原則進行針刺。取主穴：足三里、三陰交、中脘、內關、梁門，配合提插捻轉行針手法，留針20 min。療程：觀察時間為14 d，其中針刺時間共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次。

2.2.3 艾灸：點燃艾條(長5 cm)使其充分燃燒，直接插入艾灸盒插孔中并固定好，帶上隔熱底座，灸于穴位(神闕、氣海、中脘、下脘)。療程：觀察時間為14 d，其中艾灸時間共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次。

2.3 沉香溫胃丸臍敷方藥組成及方解 在“溫陽補虛，理氣消脹”的理論指導下，通過對古方的整理及篩選，發現金元四大家李東垣《內外傷辨惑論》中的沉香溫胃丸符合該病的病因病機，原書中述此方“治中焦氣弱，脾胃受寒，飲食不美，氣不調和。臟腑積冷……”，“又治下焦陽虛，臍腹冷痛，及療傷寒陰濕，形氣沉困，自汗”。組成：炮附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、沉香、甘草、當歸、吳茱萸、人參、白術、白芍、茯苓、良姜、木香、丁香。這里我們將該方制成臍敷貼外用，方中藥物多為芳香行氣、辛溫走竄的藥物，《本草問答》中述：“香善走，故透達經絡臟腑而無所不到”，故有助藥物透皮吸收并發揮理氣通絡，調理脾胃等功效。炮附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、吳茱萸均具有溫中散寒的作用；沉香、木香、丁香發揮芳香行氣之功,諸藥配伍共奏溫陽理氣之效。厚樸具有下氣除滿之功效,現代藥理學研究表明,其有改善胃腸運動障礙的作用[8]；九香蟲理氣止痛，溫中助陽，具有抗癌、提高免疫力等作用，同時有胃腸道解痙止痛作用[9]；全蝎有通絡止痛，攻毒散結的功效，現代藥理研究證實其有抗腫瘤、鎮痛的作用[10]；方中酌情使用可加強溫中止痛，調理氣機之功效。現代研究表明，中藥臍敷通過滲透效應及刺激效應發揮藥理作用，有效調節胃腸功能紊亂。

3 中醫外治法在胃痞病治療中的應用淺析

3.1 中藥穴位貼敷的應用價值 中藥穴位貼敷具有悠久的歷史，最早見于《五十二病方》，具有疏通經絡的作用及由表入里、內證外治的特色，目前已廣泛應用于臨床。穴位貼敷療法的作用機理可歸納為：穴位的刺激與調節作用；藥物吸收后的藥效作用；穴位和藥物兩者的綜合疊加作用[11]。神闕穴是人體任脈上的要穴，功能溫陽救逆、利水固脫，主治腹痛、泄瀉、脫肛、水腫、虛脫。將藥物納入神闕，經透皮吸收，刺激局部穴位,通過經絡運行,調暢全身氣機,進而起到補益中氣、通腑行氣的作用。在貼敷藥物中疊用溫補行氣之品，共奏溫陽補虛，理氣消脹之功。黃媛等[12]采用丁香開胃貼敷臍輔助治療脾胃虛寒型胃痞病，發揮健脾開胃、燥濕和中、理氣止痛之功，52例患者中,顯效31例,好轉15例,無效6例,總有效率88.46%，取得了良好的療效。黃蓓[13]在其穴位貼敷治療脾胃虛寒型功能性消化不良臨床療效研究中，將64例脾胃虛寒型功能性消化不良患者隨機分為穴位貼敷治療組和西藥對照組，結果治療組總有效率明顯優于對照組，再次印證了中藥穴位貼敷的臨床療效。

3.2 針刺的臨床實踐 近年針刺治療胃痞病的臨床研究，主要以經脈臟腑相關理論為切入點。在中醫理論基礎上，有學者[14]研究表明針刺治療FD的作用機制是多途徑的,可從分子生物學、神經影像學、電生理學、代謝組學和基因組學來進一步闡明針灸的作用機理。針刺穴位為傳統中醫療法，發揮調和陰陽、疏通經絡、扶正祛邪之效，現代研究[15]表明其可改善患者胃腸動力障礙、降低內臟敏感性、良性調節胃腸功能紊亂，進而對調節胃痞病癥起著重要作用。楊麗[16]運用針刺治療胃動力障礙癥，患者胃運動功能紊亂得到緩解，并且驗證了針刺對胃動力整體性調節明顯，能夠使腸胃分泌、電節律等受到良性作用。胡厚琴[17]采用針刺和湯劑聯用治療脾胃濕熱型胃痞，臨床療效顯著，能夠有效改善患者的胃部不適。涂蓓蕾等[18]運用針刺配合穴位貼敷治療功能性消化不良伴睡眠障礙,明顯改善了患者消化不良及睡眠障礙情況，提高生活質量。針刺治療具有療效較好、操作簡便、治療方案多樣化等優勢。

3.3 艾灸的臨床應用 艾灸是通過艾葉燃燒產生的熱力作用將藥性滲透穴位，從而發揮溫經散寒、通絡止痛等作用。艾灸神闕穴在我國歷史悠久,以彭祖、孫思邈為代表的神闕養生歷來備受推崇。近年來用艾灸治療腹部等胃腸疾病已被廣泛應用。李為貴等[19]與劉楊春[20]均采用艾灸治療功能性消化不良，辨證選穴，均取得較好的療效，改善癥狀，提高患者生活質量。歐陽波[21]在其灸法治療功能性消化不良的研究進展中闡述灸法治療FD患者，以脾胃氣虛或脾胃虛寒證型最為多見，這與灸法最為切中其本虛的病機相關，溫補脾胃之陽氣，進而恢復脾胃升降樞紐，中焦氣機阻滯自然得以解除，達到治療FD的功效。段濤等[22]運用穴位艾灸治療食管癌賁門癌術后胃癱綜合征，療效較好，改善了患者的臨床癥狀。不難發現，艾灸在調理脾胃功能的臨床治療中扮演著越來越重要的角色。

針對晚期惡性腫瘤合并胃痞病患者，多數年邁體弱或先天稟賦不足，正氣虧虛，寒邪凝滯，腑氣不通，辨證多屬脾胃陽虛，氣機阻滯證型，故治療以溫陽補虛，理氣消脹為法。所以我們采用辛溫類中藥臍敷，再配合使用具有溫通作用的針刺、艾灸，共同發揮調暢氣機，通絡止痛的功效，從而使患者胃痞癥狀及體征得到緩解及解除。此法不僅能取得局部治療效果，對調節晚期惡性腫瘤患者全身機能也起到了重要作用，且相對單一中醫外治見效快，療效好，提高了患者生活質量，療效較好，近年來，中醫外治法備受臨床醫生青睞。

4 小 結

中醫外治療效獨特，歷史悠久，早在《素問·至真要大論》中便有“內者內治，外者外治”的描述。至清中葉，《急救廣生集》(德生堂外治秘方)、《理瀹駢文》(外治醫說)等外治專著的誕生，外治理論逐漸趨向成熟，中醫外治的發展到達鼎盛時期，至今仍被廣泛應用，其療效不容輕視。臨床上，對于晚期惡性腫瘤患者的治療主要致力于延長生存期限,提高生活質量。許多患者由于腫瘤擴散和轉移出現全身機能下降，不愿或不能口服藥物，此時中醫外治法便彰顯了其避免內服，易于接受等優勢。目前，該治療方案在一定范圍內的臨床應用中，收效甚好，與既往單一中醫治療方法起效慢、療效有限相比，中醫綜合外治法見效快，療效好，體現了中醫治療的特色和優勢。我們期望在大樣本大數據研究后，臨床中得以廣泛開展，推廣中醫藥治療方法。