從肝脾論治成年女性特應性皮炎*

朱 璐，雷水生，劉 清，馮 雷，方培炫，黃美興

廣州醫科大學附屬第五醫院(廣州 510799)

特應性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種有遺傳傾向的慢性、瘙癢性、復發性皮膚病，嚴重影響患者的生活質量，常見于有特應性疾病[哮喘(和)或過敏性鼻炎]個人或家族史的患者。近年來，我國特應性皮炎的患病率正隨經濟的快速增長而迅速增加，最新研究表明我國兒童特應性皮炎的患病率上升至12.94%[1]，特應性皮炎的防治成為全球關注的熱點。

特應性皮炎歸屬于中醫“奶癬”“四彎風”“血風瘡”等范疇，其中嬰兒期特應性皮炎相當于中醫的“奶癬”、兒童期相當于“四彎風”、成年期相當于“血風瘡”[2]。特應性皮炎的發病及治療存在很大的異質性，從目前特應性皮炎診斷的“金標準”(Hanifin-Rajka標準)[3]來看，次要的條件包括有23項，可以看出臨床表現的多樣性；特應性皮炎依據年齡分為嬰兒期、兒童期、成人期，按照病情嚴重程度可分為急性發作期與慢性緩解期；按照血清總IgE水平是否升高又可以分為外源性特應性皮炎和內源性特應性皮炎。基于特應性皮炎的臨床表型及內在表型的不同，特應性皮炎的需要強調個體化治療[4-6]。目前研究者根據患者的外在臨床特征、內在表型、并結合基因等進行分類[7-9]，希望能夠在診斷、預防和治療方面找到相關的生物標記物[10-12]，并根據標記物的不同進行分類診療，提高臨床療效，但是仍在探索中。2013年《特應性皮炎中醫方案專家共識》[13]中，在辨證論治方面也充分考慮到了以上因素，如兒童患者急性發作期辨證屬脾虛心火證，治以健脾清心；兒童患者慢性緩解期辨證屬脾虛濕蘊證，治以健脾滲濕；成年患者多辨為血虛風燥，治以當歸飲子加減。其中成年期女性特應性皮炎患者因病程較長，久治不愈，患者常常出現焦慮、抑郁情緒等諸多心理障礙，不良情緒會進一步加重病情，使得疾病更加頑固[14]。中醫的辨證論治本身就是個體化治療，在臨床實踐過程中，總結出成年女性患者從肝脾論治有較好療效，現將思路與方法總結如下，并附典型病案。

1 肝脾兩臟生理功能相輔相依、病理相互影響

肝脾同居中焦，肝主藏血、主疏泄；脾統血、主運化，且為氣血生化之源。肝主疏泄的功能和脾主運化的功能相互影響。脾的運化功能有賴于肝的疏泄，肝的疏泄之功正常，則脾主運化功能健旺。根據五行生克制化關系，肝與脾的關系是相克，所以二者中任何一方的盛衰均會造成相侮或反侮。如脾土過虛，肝氣橫逆克伐脾土，即木乘土，使得脾胃功能失調而出現納差、脅痛、郁怒、腹瀉等，即“木郁土虛”；如脾土失其健運，濕邪內生，阻滯氣機，易于影響肝的疏泄功能而引起脅痛、腹脹等“土壅木郁”的表現。

其次，肝脾二臟在血液的生成、運行及貯藏等方面有重要關系。脾運健旺，血之生化有源，脾統血之功正常則血不逸，則肝有所藏；肝血充盈，藏泄適度，血量得以正常調節，氣血方能順暢運行。若脾虛氣血生化乏源，或脾不統血，失血過量，均可導致肝血不足。

清代名醫葉天士提出“女子以肝為先天”之說，后世醫家也從不同角度強調肝在女子生理、病理方面的特殊作用，特別重視女性在調養肝臟方面的重要性。大多數女性多疑善慮，特別是情緒很易于波動，易于導致肝失疏泄并進一步影響及脾，出現肝脾失調。

2 特應性皮炎與肝、脾的關系

2.1 脾虛貫穿于特應性皮炎發病的始終 《黃帝內經·病機十九條》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，平素過食生冷及發物，傷及脾胃，致脾失健運，濕邪內停，日久化熱，濕熱內生。復感風、濕、熱邪，內外兩邪相搏，充于肌腠，浸淫肌膚因而發為紅斑、丘疹，或伴有水皰。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源、水濕運化之樞紐，若脾失健運，濕邪內生，日久濕熱之邪可損傷正氣，耗傷陰血，肌膚失養而致皮膚肥厚干燥。脾虛貫穿于特應性皮炎發病的始終。

2.2 女性特應性皮炎患者常肝脾同病 《外科備要·血風瘡》記載：“血風瘡由肝脾二經濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經，致遍身生瘡，形如粟米，搔癢無度，抓破時津脂水，浸淫成片，令人煩躁口渴，其癢日輕夜甚”。古籍中提到，血風瘡的發生內與肝脾二經濕熱、外與風邪有關?；诟纹⒍K之間的關系，脾虛生濕，阻滯氣機，易于影響肝的疏泄功能而致“土壅木郁”的表現，濕邪亦可侵襲肝經，而出現肝經濕熱的表現，如月經不調，帶下量多等癥。此外，女性患者很容易受到情緒的影響，成年特應性皮炎患者遭受著劇烈的瘙癢，睡眠障礙、影響美觀的皮疹、而且久治不愈，嚴重影響著患者的心理健康，很易致患者情志失調，進而引起肝失疏泄，木克土，加重脾失健運的程度，氣血生化乏源，血虛肌膚失養，而致皮膚肥厚干燥。

3 從肝脾論治成年女性特應性皮炎

3.1 健脾祛濕是治療特應性皮炎的基礎 “濕邪”是特應性皮炎發病中的關鍵致病因素，也是本病反復發作纏綿難愈的根源所在，因此“祛濕法”是特應性皮炎治療中的大法。經典《素問·至真要大論 》十九條曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”；金元四大家之一的李東垣《脾胃論》強調“百病皆由脾胃衰而生也”，又曰“蓋瘡全賴脾土”，加之成年特應性皮炎患者病情反復，日久不愈，脾胃大多已虛，再加上治療過程中多使用苦寒敗胃之品，加重了脾胃的損傷，致運化失職，濕濁之邪內生。因此，采用健脾祛濕法是治療特應性皮炎的基礎，常選用參苓白術散或者四君子湯為基礎方進行加減，使得脾氣得充而健，濕邪得除，疾病向愈。

3.2 肝脾同調是治療成年女性特應性皮炎的重要法則 《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！睆堉倬昂茉缇蛯Ω纹⑼{理論有了精辟論述，并進行了細微的分析，創立了一系列的治法和方藥，其中柴胡類方也是常用的肝脾同調方。

成人特應性皮炎患者大多由兒童期遷延而致，病程較長，長期的劇烈瘙癢、睡眠障礙、皮疹反復纏綿不愈，嚴重影響者患者的身心健康，女性患者很易致情志失調引起肝失疏泄，進一步橫逆犯脾，脾虛不運，濕邪內生，加重皮炎，日久氣血化生不足，亦未能外達濡養肌膚，同時亦會出現血虛，肝血不藏，加重功能的失調，二者相互影響。正如《馮氏錦囊秘錄·血風瘡》記載：“婦人血風瘡，因肝脾二經風熱郁火血燥所致，其外癥身發疙瘩，癢痛不常，搔破成瘡，膿水淋漓。內癥月經無定，小便不調，夜熱盜汗，惡寒憎熱，倦怠懶食。宜先用加味逍遙散，或小柴胡湯合四物，多加胡麻子，后以歸脾湯，加熟地去木香”。古籍中的描述以及處方用藥可知本病的發生多因肝郁脾虛兼感風熱，日久肝郁而化火，進一步導致血燥而致本病的發生與發展，表現為皮膚的瘙癢，搔抓后成瘡，滲液膿水，且常伴有月經不調的表現，治療上采用疏肝健脾養血之丹梔逍遙散或小柴胡湯為主，后期加入養血之歸脾湯或四物湯進行治療。

有研究表明成年特應性皮炎患者表現出了高水平的焦慮、抑郁癥狀，這種不良情緒不但影響疾病的康復，也會加重特應性皮炎的瘙癢-搔抓惡性循環。肝主疏泄，在志為怒，惡抑郁而喜暢達，肝的功能正常才能調節人體的健康情緒。根據肝脾之間的關系，女性患者臨床常見肝郁脾虛血虛證和肝郁脾虛濕蘊兩個證型，常采用肝脾同調的治療方法。

肝郁脾弱血虛:臨床常見顏面頸項部、四肢皮膚肥厚呈苔癬樣變，干燥脫屑，瘙癢，夜晚甚，神疲食少，或伴焦慮，月經不調，經量少，常伴乳房脹痛，口燥咽干，眠差，脈弦而虛或細。治以疏肝健脾、養血潤燥為主，采用逍遙散為主進行加減治療。常用柴胡疏肝解郁，調達肝氣；白芍與當歸養血斂陰，配伍柴胡疏肝而不傷陰，柔肝緩急；茯苓與白術配伍健脾去濕，使運化有權，氣血生化有源；炙甘草補中益氣，調和諸藥。加減：脾虛明顯者加黨參或太子參；濕盛者加薏苡仁；肝火明顯者加丹皮、炒梔子；瘙癢者加白鮮皮；眠差者加龍骨；納差者加雞內金、炒麥芽。肝郁脾虛濕盛:臨床常表現為顏面、軀干四肢皮膚肥厚粗糙，或伴滲液少許，瘙癢，倦怠，胃納差，帶下色白量多，大便溏，舌淡苔白，脈緩或濡。治以健脾疏肝、祛濕止癢。常采用完帶湯加減治療，方中白術、蒼術配伍健脾燥濕，二者一補一散，一脾一胃，可使中焦得健，脾胃納運如常，水濕得以正常運化，不能聚而為患；車前子清熱利濕，令濕濁之邪從小便分消。太子參、山藥健脾益氣，陳皮之理氣，可使補而不滯；柴胡、白芍疏肝解郁，使肝木條達而脾土健運之功恢復；荊芥穗之辛散之性可助白術升發脾胃清陽，甘草調和諸藥。諸藥配伍，脾氣健運，肝氣調達，清陽得升，濕邪得化。瘙癢明顯加徐長卿、白鮮皮，帶下兼黃色者，加龍膽草、黃柏以清熱燥濕。

3.3 典型病例

病案1：張某，女性，25歲。初診日期：2017年8月27日。 主訴：頸部片狀紅斑伴瘙癢反復發作2年余。現病史：2012年起無明顯誘因頸項出現片狀紅斑伴瘙癢，搔抓后滲液，隨后皮疹逐漸擴大，在當地醫院診斷為“神經性皮炎”“特應性皮炎”，給予內服氯雷他定片、西替利嗪片、復方甘草酸苷片等西藥及外用藥膏(具體不詳)后病情好轉。2015年病情復發，頸項部，眼瞼，右手關節部位皮膚紅斑瘙癢，外院治療后病情反復，現頸部皮疹，神疲乏力，郁悶不舒，胃納一般，眠可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。末次月經時間：8月28日，經量少。?？茩z查：頸部左右兩側皮膚片狀干燥性紅斑，少許脫屑。既往史：哮喘病史，乳腺增生病史。過敏史：否認藥物過敏史。西醫診斷：特應性皮炎，中醫診斷：血風瘡(脾虛濕蘊)，治法：健脾滲濕、祛風止癢；處方：牡蠣30 g，炒薏苡仁20 g，太子參、茯苓、白術、大棗、防風、金銀花、北沙參各15 g，青蒿10 g，甘草5 g。7劑，水煎內服，1劑/d。

二診，皮疹改善不顯，瘙癢同前，睡眠欠佳，郁悶不舒，訴白帶量多。處方：生龍骨30 g(先煎)，白術、茯苓、山藥、太子參、大棗各15 g，柴胡、白芍、陳皮、荊芥各10 g，蒼術、車前子、甘草各5 g。7劑水煎內服，1劑/d。服藥后皮疹較前明顯消退，瘙癢緩解，心情愉悅，白帶量明顯減少。效不更方，本方繼續服用1周后好轉。隨訪半年未見復發。

按：女性成人特應性皮炎在中醫學中屬于“血風瘡”等范疇。當代醫家對于特應性皮炎的病因病機論述雖各不相同，但是大都強調先天不足，稟賦不耐，脾虛失運的重要性。濕邪是特應性皮炎發生的重要因素，濕邪的產生多與脾虛不運有關，脾失健運，水濕內停，濕邪浸淫肌膚而發病，正如《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛日久，生化乏源，肌膚失于濡養，故常常表現為皮膚肥厚干燥；又濕性粘滯，濕邪為病纏綿難愈，故特應性皮炎病情易于反復發作。多種因素均可引起脾虛，進而引起其功能的異常。因此，特應性皮炎的治療強調健脾的重要性。

患者的治療初以健脾滲濕，祛風清熱法治之，療效不顯，其后考慮到患者病程較長，病情反復，患者郁悶不舒，且有白帶多等肝郁脾虛濕盛的表現，后在健脾滲濕基礎上加疏肝之柴胡，柔肝之白芍，采用疏肝兼脾、化濕止帶之完帶湯加減治療，其后患者白帶正常，病情穩定，隨訪半年未復發，提示此例患者采用疏肝健脾之法治療效果滿意。

病案2:趙某，女性，40歲。初診日期：2017年9月12日。 主訴：全身反復多形皮疹伴瘙癢5年余?，F病史：5年前無明顯誘因于顏面，上肢出現紅斑，丘疹，瘙癢甚，搔抓后滲液，隨后皮疹泛發全身，曾多次住院治療，病情好轉后出院，隨后病情反復，本次患者住院治療病情好轉后出院1周后，病情再次復發，前來就診?；颊吒嬷虿∏榉磸鸵艳o職，專門治病，現伴有郁悶不舒，顏面軀干四肢紅斑，顏面頸部干燥，少許脫屑，胃納可，二便調，眠差。舌淡紅，齒痕，苔白，脈弦。月經后期，經量少。 ?？茩z查：顏面，頸項，軀干，四肢片狀紅斑，少許干燥脫屑。既往史：過敏性鼻炎病史。過敏史：否認食物藥物及環境過敏史。西醫診斷：特應性皮炎；中醫診斷：血風瘡(肝郁血虛脾弱)；治法：疏肝健脾養血，處方：丹梔逍遙散加減：龍骨30 g(先煎)，薏苡仁20 g，太子參、茯苓、白術、柴胡、白芍、白鮮皮、金銀花各15 g，丹皮、炒梔子各10 g，當歸、甘草各5 g。二診：皮疹顏色明顯較前變淡，下肢部分皮疹消退，瘙癢較前減輕。胃納可，二便調，眠較前好轉。薏苡仁改為炒薏苡仁，上方繼續7劑。 三診：皮疹全部消退，瘙癢輕微，面頸部干燥明顯減輕，焦慮抑郁癥狀明顯改善，上方去金銀花，炒梔子，當歸調整為10 g，繼續服藥4周鞏固治療。 隨訪：對患者隨訪1年，隨訪期間患者病情偶有反復，癥狀輕微，仍以上方加減治療，病情迅速緩解。

按：本患者病情反復發作，曾多次住院治療，病情緩解出院后很快復發，為治療本病，患者辭去工作，伴有心情焦慮抑郁等肝郁的表現；“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛為本病之本，貫穿于始終，舌淡紅，齒痕，苔白為脾虛的表現；病程長，皮膚干燥脫屑，月經量少均為血虛的表現；綜上辨證為肝郁血虛脾弱證，治以疏肝健脾養血，切中本病的病機，方以丹梔逍遙散加減，方中太子參、茯苓、白術、薏苡仁健脾祛濕，使運化有權，氣血有源；柴胡疏肝解郁，白芍養血，柔肝；當歸養血和血；丹皮配炒梔子，清熱涼血祛斑；白鮮皮祛風止癢，龍骨安神；丹皮配伍金銀花透熱轉氣之意。諸藥配伍共奏疏肝健脾養血，祛風除濕熱止癢之功。

4 小 結

特應性皮炎是一種慢性、復發性、瘙癢性皮膚病，劇烈的瘙癢、反復發作的皮疹、睡眠障礙，嚴重影響了患者的身心健康[15-18]，對于成年患者而言，由于病程較長，久治不愈，患者往往伴有焦慮、抑郁等心理疾患，有研究表明成年特應性皮炎患者表現出了高水平的焦慮,抑郁癥狀。肝主疏泄，主要參與調節人體的精神情志；脾主運化水濕，脾虛濕蘊貫穿于特應性皮炎發病的始終[19-21]；對成年女性特應性皮炎而言，基于肝在女性生理、病理上的特殊作用，肝脾常常同病，根據肝脾互及之因，辨證施治，或采用疏肝健脾，養血潤燥，或采用疏肝健脾，祛濕止癢之法進行肝脾同調，不但可以改善患者的皮疹，也可有效緩解瘙癢和不良情緒[22-24]。在辨證施治過程中，特別要詳細詢問女性患者的月經、白帶等婦科情況，增加辨證的準確性，并隨癥加減。此外，藥物治療的同時可予患者適當的心理疏導，增強戰勝疾病的信心對于疾病的康復有重要作用[25-27]。

逍遙散、完帶湯為肝脾同調的代表性方劑。其中逍遙散臨床上可以用來治療焦慮、抑郁、消化不良以及腸易激綜合征等多種疾病[28-30],臨床應用確能改善人體精神狀態，從而使情志舒暢，心情愉悅，動物研究表明其可調節中樞單胺類神經遞質的作用起到抗焦慮和抗抑郁作用，另外通過抗幽門螺桿菌及抗胃癌細胞的作用而起到保護胃腸的作用[31-32]。完帶湯是治療婦科良方，現臨床用來治療陰囊濕疹、腸易激綜合征、慢性結腸炎、過敏性鼻炎等胃腸及過敏性疾病[33-35]，屬于異病同治，主要針對脾虛、肝郁、濕蘊的證型，同時也切中了成年女性特應性皮炎的病機，因此顯示出了較好療效。此外，動物實驗研究表明具有疏肝健脾作用的藥物(柴胡、甘草、川芎、當歸、白術、茯苓、鉤藤)不但可以緩解NC/Nga小鼠特應性皮炎樣皮疹[36-39]，而且可以抑制特應性皮炎動物模型的搔抓以及抑制皮膚炎癥細胞的浸潤，其抗瘙癢的作用可能是通過緩解壓力而起到的[40-41]。以上研究為疏肝健脾法治療成年女性特應性皮炎提供了一定的實驗依據。對于成年女性特應性皮炎患者采用肝脾同調的方法值得進一步研究。