新型冠狀病毒肺炎COVID-19疫情期手外傷急診手術安置策略

張櫻嚴，王雪芝，趙樂玥，丁可，傅育紅

(無錫市第九人民醫院，江蘇 無錫)

0 引言

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要途徑，潛伏期1-14d，多為3-7d，潛伏期也具有傳播能力[1]。截止2020年2月28日24時疫情蔓延全國各省市，我國累計確診新型冠狀病毒肺炎患者79251例，疑似患者1418例，累計治愈39002例，累計死亡2835例。疫情的發展對手外傷患者的救治帶來了巨大挑戰。我院作為全國六大手外傷治療中心之一，往年月手術量約為2200臺，急診手術約為900臺，擇期手術約為1300臺，手術室作為直接接觸患者傷口的場所，我們針對性加強疫情防控，若非特殊情況、無危及生命的擇期手術一律不做。對于急診手術我們采取了嚴格的防控措施，將部分無需住院的急診手術處理前移至門診手術室，盡量減少對中心手術室可能造成的污染。自2019年01月20日至2020年2月17日我院共完成急診手術185例，其中門診手術129例，收住入院57例。此期間急診入手術室時體溫在37.3°-37.7°的病人共3例，經過14天的醫學觀察，病情均正常。所有急診手術無感染發生、無疫情擴散。

1 急診患者安置

疫情期間，我院秉持著防止疫情擴散和保護醫護人員安全的原則，重視預檢分診，對手外科患者進行快速有效的處理。流行病學調查方面，所有來院就診的患者除了對其創傷情況進行評估外都在條件允許的情況下進行新型冠狀病毒肺炎的篩查，仔細詢問患者及陪同人員近期是否存在發熱或者呼吸道癥狀，14d內是否有疫區經歷或者接觸確診或疑似新型冠狀病毒肺炎病人。常規進行血常規、胸部CT、CRP核酸檢測，基本流程見圖1。及時分辨輕癥與急重癥患者，根據患者傷情選擇合適的手術室，減少人員的接觸，做好防護與隔離措施，預防院內交叉感染。

2 急診患者處理

急診手外傷事發突然，軟組織損傷的同時往往多伴有骨折、肌腱神經損傷、皮膚缺損，若不及時治療易引發感染、功能障礙等并發癥，多需急診手術治療。除嚴重創傷、污染嚴重、損傷進行性加重等危及生命及肢體功能，不及時手術不能達到穩定病情、阻止病情進展的情況外，均限期處理。

2.1 上報

疑似新型冠狀病毒感染肺炎患者必須急診手術時，按醫務科規定流程執行。正常時間上報手術室麻醉科主任及護士長、醫務科、院感科，夜間及節假日上報麻醉科主任及護士長和醫院總值班，由總值班通知醫務科、院感科。

2.2 術前準備

2.2.1 分診轉運

由分診處討論簽字后送至中心手術室的患者及陪同人員均應佩戴一次性醫用外科口罩，對于疑似患者采取三級防護（佩戴醫院防護口罩，穿防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等）。專車轉運，用防滲透單保護轉運車床，使用專用電梯，從專用同道出入手術室?？s短轉運時間，減少與其他人員接觸，轉運設備均一用一消毒，用2000mg/L的含氯消毒液擦拭轉運設備，防止交叉感染。急診護理人員攜帶急診手術患者檢查結果交接單與手術室護士進行交接，并簽字確認。由于急診手外科病人來自全國各地，因求治心切，可能存在隱瞞病史的安全隱患，深挖病史很重要。故每個急診病人都進行急診、手術室護士、手術醫生的三次把關，確認無誤后實施手術。

2.2.2 手術間準備

單獨設置疑似患者專用手術間，術前30min開啟負壓系統，使手術間負壓維持在-5pa以下，手術間外掛牌警示，只進不出，杜絕人員參觀。

2.2.3 用物準備

對于疑似新型冠狀病毒肺炎的患者，手術前準備一次性手術包、一次性敷料、一次性手術衣，手術所需特殊器械（外來器械）備有兩套，精簡手術間用物，術中儀器物資準備滿足基本手術需求即可?，F有的臨床經驗和證據支持病毒傳播途徑包括氣溶膠傳播，而氣管插管、吸痰、拔管、電刀使用等操作均會產生大量氣溶膠，因此每個手術間至少準備兩套吸引器，一套用于術中吸血及電刀產生的煙霧，另一套用于麻醉科吸取患者咽喉部分泌物，從而減少呼吸道分泌物的擴散[2]。

2.2.4 人員安排及防護

設室內外巡回護士各一名及相關手術人員，盡量減少手術人員，外巡回護士傳遞術中短缺物品應從緩沖間間接傳遞，避免室內外人員直接接觸。手術間所有人員采取三級防護措施，手術醫生、洗手護士達緩沖間外科洗手后穿著相關防護用品（一次性帽子、醫用防護口罩、護目鏡、防護面屏、醫用防護服、防護鞋套、無菌乳膠手套），規范著裝后，再次手消毒進入手術間，按規范鋪單，穿一次性防滲手術衣、戴無菌手套。參加手術的相關人員需填寫手術參與登記表并備案。

2.2.5 麻醉管理

疫情期間，手外傷病人麻醉方式首選區域麻醉，盡量避免氣管插管，防止氣溶膠擴散。插管全麻病人在氣管插管與呼吸回路之間防治一次性過濾器，以減少呼吸回路的污染。非全麻病人應全程佩戴醫用外科口罩及以上防護級別的口罩[3]。

2.3 術中管理

術中盡量減少手術間門的開關次數，保持手術間和緩沖間的門處于關閉狀態。各項操作輕柔準確，盡量減少對環境和物表的污染，一旦污染應隨時處理。少量污染可用5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液清理，大量污染物可使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液作用30min以上清理，清理的污染物按醫療廢物集中處理[4]。術中手術人員發生職業暴露，應立即采取應急處理，并根據意外職業暴露接觸處理流程上報醫院院感科部門，進行后續核酸檢測和隔離治療。術中需用拍片機、c形臂透視機等儀器設備時使用一次性保護套保護，防止交叉感染。

2.4 術后管理

2.4.1 手術人員離室

(1)在手術間內:①脫手術衣及外層手套；②手消毒；③戴新手套；④脫防護面屏；⑤手消毒；⑥松開靴套帶子；⑦脫外層鞋套；⑧脫外層手套；⑨手消毒。

(2)進入緩沖間:①脫防護服及手套；②手消毒；③脫一次性手術帽；④手消毒；⑤脫醫用防護口罩；⑥手消毒；⑦戴一次性手術帽；⑧戴外科口罩；⑨更換鞋。

(3)進入更衣室:沐浴更衣后離開。

2.4.2 器械處理

術后器械按照消毒-清洗-消毒的原則,先將器械置于5000mg/L的含氯消毒液浸泡15-30min后取出用雙層黃色醫療廢物袋扎緊，外貼2019-nocV標識，單獨放置，供應中心及時收取，進行后續處理。

2.4.3 廢棄組織處理

含有病原體的斷端組織屬于高危醫療廢物，應當進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理后按照感染性廢物收集處理[5]。沖洗后手術病人的血液、分泌物等用高效氯消毒液攪拌浸泡1小時后倒入下水道，進入醫院污水處理系統再次處理[6]。

2.4.4 手術間處理

關閉層流和送風，使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2h或雙模式過氧化氫機器人消毒機密閉消毒1h，手術間至少關閉2h以上，或開啟層流機組運行至少30min以上以凈化空氣。地面使用2000mg/L～5000mg/L含氯消毒劑保持30min后清水拖地；手術臺、器械臺、麻醉機、操作臺等表面使用1000mg/L～2000mg/L含氯消毒劑保持10～30min后再清水擦拭。麻醉機內部管路回路卸下密封保存送供應室高壓滅菌。負壓手術間實施疑似或確診病例患者手術后，通知層流工程技術人員，及時更換負壓手術間高效過濾器。手術室行空氣、地面和物品的消毒，處理完畢需與醫院感控辦聯系，進行物表和空氣采樣檢測，結果合格后才能使用[7]。

2.4.5 術后轉運

術后患者實行雙通道轉運，疑似患者經專用隔離通道轉運至隔離病房，轉運人員采取三級防護，使用專車轉運，轉運完成后設備用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。普通患者由另一通道轉運至普通病房。

2.4.6 參與手術人員術后管理

對于穿戴三級防護用品順利完成手術，并規范脫、洗、消流程，全過程無意外職業暴露的手術人員，可申請免除隔離，否則應進行為期14d的醫學觀察，觀察期間出現異常應及時就醫[8]。

3 手術原則

手術以搶救生命、控制出血、挽救肢體、減少感染為目的，遵循損害控制性手術理念，精簡手術操作，對確診或疑似病例不建議長時間的顯微手術操作，縮短手術時間，盡量在90min內完成手術[8]。

4 防控培訓及人員管理

疫情防控期間組織手術室一線人員參照《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》實時更進最新版本進行感控培訓，在微信等交流群中及時通知院內各項工作流程。有研究表明，經歷過應急事件和接受過相關應急事件培訓的醫護人員，在面對突發事件時，其處理能力明顯強于一般人員[9]。疫情期間的每天合理進行人力資源配置，減少人力資源的浪費[10]。疫情期間，為了避免人力資源浪費和工作人員聚集，在班人員進行彈性排班，手術早結束、早下班。

5 總結

新型冠狀病毒肺炎傳播能力極強，所有醫護人員都應嚴格遵守操作規范把每個環節做好，避免引起手術室內交叉傳播，本人總結以上為我院疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者接診流程及安置策略，望共同改進戰勝疫情。