乳腺纖維腺瘤伴多形性小葉原位癌一例

張利靜，楊光

病例資料患者，女，51歲，間斷發熱1月余、左側胸痛10余天，在當地醫院行胸部CT檢查發現右乳結節，建議進一步檢查，即來本院。自訴發現乳腺腫塊20余年，未經診治，腫塊較前縮小。無乳腺癌家族史。觸診：右乳內上象限觸及一大小約2 cm×2 cm的腫塊，質硬，邊界不清，表面不規整，活動度良好，與皮膚、胸肌無粘連；左乳未觸及明確腫塊；雙腋下及雙側鎖骨上方未觸及腫大淋巴結。

超聲檢查：右乳內上象限約1點鐘方向可見一低回聲結節，形態欠規則，大小約1.9 cm×1.5 cm×1.3 cm，其內可見多發鈣化，部分邊界不清；CDFI示結節內部和周邊可見血流信號(圖1)。 超聲診斷：右乳腺體層低回聲結節伴鈣化(BI-RADS 4c類)。鉬靶X線示右乳頭深面偏內上象限有一稍高密度、淺分葉狀腫塊，大部分邊界較清楚，其內密度不均勻，可見多發成簇的粗大鈣化，病變大小約1.8 cm×1.6 cm(圖2)。X線診斷：右側乳腺腫塊伴粗大鈣化(BI-RADS 4a類)。CT示右乳內上象限有一軟組織密度類圓形腫塊，大小約1.7 cm×1.6 cm，邊界清楚，其內可見點狀鈣化(圖3)，增強掃描呈輕度不均勻強化。CT診斷：右乳內上象限腫塊，考慮為良性病變。

患者局麻后在超聲引導下行空芯針穿刺活檢術，病理檢查提示乳腺導管上皮細胞有異形增生，建議進行免疫組化檢查。隨后行右乳腫塊切除術，術后病理檢查：切開乳腺組織可見一大小約1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm的腫塊，包膜完整，切面呈灰白質、稍硬；鏡下示腺管內可見腫瘤細胞，疏松、黏附性差，充滿小葉內且使得小葉腫脹；胞質相對豐富，核仁明顯，核膜不規則；可見雙核細胞(圖4)。免疫結果：AE1/AE3(+)，ER(15%強陽性)，PR(0%陽性)，HER2(3+)，Ki67(陽性細胞數20%)，CK5/6(完整)，Calponin(完整)，P63(完整)，P120(胞質+)，E-cadherin(-)。根據免疫組化結果，病理診斷：符合乳腺纖維腺瘤伴多形性小葉原位癌。

討論乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma，FA)是一種常見的良性腫瘤，根據成分不同可分為纖維腺瘤和腺纖維瘤，可單發、亦可多發，多見于青年女性，且多系偶然發現，患者一般無自覺癥狀。本病的發病機制不明，可能與雌激素升高、內分泌紊亂等因素有關。病程一般較長，多數病變緩慢增大或長時間無明顯變化。通常情況下腫瘤邊界清楚，觸診活動度良好，不伴有淋巴結腫大。纖維腺瘤可以發生惡變，但總體來說，纖維腺瘤的惡變率很低，僅為0.12%～0.30%，其中約60%為原位癌，又以小葉原位癌最為多見[1-2]。

乳腺纖維腺瘤癌變(carcinomatous change of the fibro-adenoma，CCFA)的定義：①FA上皮發生癌變；②癌組織局限于FA內或伴有小灶狀浸潤[3]。對于與FA共存的乳腺癌或FA受周圍乳腺癌浸潤者均不能稱為CCFA。有報道稱CCFA平均發病年齡較FA高發年齡大約晚20年[4]且纖維腺瘤生長時間越長，癌變的概率越高；但連淵娥等[5]對20例乳腺纖維腺瘤內癌統計分析發現，發病年齡中位數與單純FA發病高峰年齡近似，這可能意味著即使是年輕女性也要警惕纖維腺瘤內癌的可能。眾多學者認為FA是乳腺癌的長期危險因素，尤其是復雜型FA伴上皮增生性疾病、不典型增生和有乳腺癌家族史者[2,6-7]。

文獻中對CCFA的影像學研究較少，陳立美等[8]的研究中X線片上病變邊緣毛糙和成簇微鈣化在FA和CCFA組的差異具有統計學意義；超聲顯示病變內部回聲、形態、邊界及有無包膜在兩組間的差異具有統計學意義。侯衛華等[3]分析了4例CCFA的影像學特點，病變在X線及超聲上均表現為邊界清楚的腫塊，僅1例伴有不規則鈣化，難以與FA鑒別。本例CCFA的鉬靶X線表現難以與FA進行鑒別；CT平掃及增強掃描也僅提示良性腫瘤病變；但超聲根據其形態、邊界及CDFI檢查，提示其惡性程度較高(4C類)；這也提醒我們在實際臨床工作中，要多種檢查聯合應用、結合臨床資料進行綜合分析，才能提高診斷準確性。

CCFA發病多為早期階段，很少發生腋窩淋巴結轉移，治療方面應根據癌的類型、病變范圍、免疫組化結果等采用相應的方案[9]。由于癌組織基本局限于FA的包膜內，臨床治療上推薦保乳手術[10]，而術后輔助放化療及內分泌治療與預后的關系仍是未知。Wu等[10]認為保乳術后可選擇性放療。本例僅行乳腺腫塊切除術后，未行輔助性放化療，隨訪至今未見復發及遠處淋巴結轉移。有報道稱21%的CCFA在纖維腺瘤以外的組織內可檢測出原位癌[11]，提示我們在檢材時要多處取材、避免遺漏。有10%～15%的單側CCFA患者可同時或滯后發生對側乳腺癌[11]，對于這樣的患者，推薦雙側乳腺的影像學檢查，在條件允許的情況下推薦對側乳腺隨機活檢。

由于CCFA較為罕見，在影像學上呈良性腫瘤征象，缺乏特征性，最終確診還需依靠病理診斷。對于年齡較大、腺瘤生長時間較長且具有乳腺癌家族史者，應警惕纖維腺瘤發生癌變。