巨大左心室患者行心臟瓣膜置換術的麻醉管理探討

劉旭芳，張小龍，張剛，白澤虹

（山西省心血管病醫院，山西 太原）

0 引言

心臟瓣膜病是臨床上常見的一種心臟疾病，主要是由感染、缺血性壞死、粘液變性、先天性畸形等原因引發病變，導致患者的血流正常流動受到影響，造成心臟的功能發生異常，最終導致心臟瓣膜發生病變[1]。心臟瓣膜常合并其他病變同時發生，巨大左心室就是其中較為嚴重的合并癥之一，臨床上又被稱為重癥心臟瓣膜病[2]。巨大左心室患者通常在進行手術時，已經出現了左心功能不全的情況，癥狀嚴重的患者甚至出現了左心衰，在圍手術期有較高的死亡率[3]。因此，在為巨大左心室患者進行手術干預時，麻醉的處理難度較大，具有較高的風險[4]，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年9 月至2019 年9 月收治的46 例進行心臟瓣膜置換術的巨大左心室患者，其中女性14 例，男性32 例，年齡為28～67 歲，平均（53.78±7.58）歲；病程為3 個月至21 年，平均（18.54±1.76）年。其中先天性心臟病患者為6 例、風濕性心臟病36 例、馬凡綜合征2 例、退行性心臟瓣膜病2 例。其中患者的瓣膜病變類型為MI4 例、AI16 例、MI+AI 為4 例、AI 合并主動脈竇部及生主動脈瘤為22 例。患者納入標準：①經診斷，所有納入患者均符合巨大左心室診斷標準；②未患有精神疾病，意識清楚，依從性較好；③自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均進行擇期手術。在患者進入手術室后，檢測患者的生命體征，并給予患者右美托咪定泵注，同時為患者進行吸氧處理，氧流量為2 L/min。若患者的心功能在Ⅲ級以上，且LVEF 在30%以下，或左心室的舒張壓內徑在80 mm以上，則給予患者3～5 μg/kg/min 的多巴酚丁胺，在心臟瓣膜手術開始后停止用藥。待患者狀態穩定后，為患者進行靜脈穿刺后，置管測壓。所有患者采用0.15～0.2 mg/kg 的順式阿曲庫銨、1～2 μg/kg 的舒芬太尼及0.1～0.3 mg/kg 的依托咪酯進行麻醉，在麻醉誘導時，觀察患者的血流動力學變化情況，若患者的情況不穩定，則為患者調整體位，適當地進行擴容并給予患者心血管活性藥物為患者的血流動力學平衡提供支持。在進行切皮時，給予患者3 mg/kg 的肝素進行靜脈注射，當患者的ACT 超過480 s 時為患者進行心臟瓣膜置換術轉流。在患者進行主動脈阻斷后，每隔30 min 左右給予患者高價含血冷停搏液進行順行灌停心臟，可根據患者的自身情況增加灌注量，可通過為患者開展心臟表面的冰屑降溫等措施保護患者的心肌。在開放患者主動脈后，患者的心跳 復 跳，再 持 續 給 予 患 者0.1 ～0.3 μ g/k g/m i n 的 硝酸甘油及3 ～8 μ g/k g/m i n 的多巴酚丁胺，以維持患者左心功能的正常。當調節多巴酚丁胺的用量超過了1 0 μ g/k g/m in 后，患者的左心功能依然無法正常維持，則更換藥物為0.05～0.1 μg/kg/min 的腎上腺素進行維持，必要時可聯合0.5 μg/kg/min 左右的米力農進行輔助治療。同時注意使患者體內的酸堿值及電解質保持平衡，使血鉀水平維持在4.7 mmol/L 左右。患者在體外循環時，給予其2.5 g 的鎂進行補充。若在停機前，患者的自主心率依然不能達到標準，則為患者的心臟表面安置起搏器。

2 結果

2.1 麻醉情況

在進行麻醉誘導之前，有13 例患者輔助使用多巴酚丁胺3～5 μg/kg/min。在進行麻醉時，有28 例使用1～2 次劑量為5 mg 左右的麻黃堿輔助、18 例需要1 次2～5 mg 的山莨菪堿，其中需要同時使用山莨菪堿與麻黃堿的患者為12 例。需要西地蘭和艾司洛爾輔助的各2 例。患者在經過相應的處理后，麻醉誘導期均平穩渡過，且并未影響麻醉藥的用藥劑量。所有患者的進行麻醉誘導的時間超過8 min。

2.2 體外循環

在為患者進行主動脈的阻斷后，均順利進行灌停心臟。在開放患者的主動脈后，其中有80.43% 的患者能夠自動復跳，其余9 例患者有室顫的情況出現，但在為患者進行降鉀處理后，有4 例患者能夠自動復跳，為其余5 例患者進行1～2次除顫后復跳。患者的主動脈阻斷時間為44～135 min。平均阻斷時間為（80.00±7.89）min。

2.3 心臟復跳

在患者的心臟復跳后，采用相應的藥物為患者維持心功能，有10 例患者由于使用超過10 μg/kg/min 的多巴酚丁胺后，心臟功能仍較差，替換為腎上腺素。有4 例患者聯合應用米力農后，心功能才有較明顯的改善。其余32 例患者的自主心率達標。有14 例患者需要安置起搏器起搏。

3 討論

跟普通的心臟瓣膜疾病比較，合并巨大左心室患者對于麻醉藥物的耐受度更低，在患者進行麻醉誘導后，患者可能出現低心排、心律異常甚至發生驟停的情況，隨時會危及患者的生命，因此，在巨大左心室患者進行心臟瓣膜置換術時，對麻醉處理的要求更高[5]。而在麻醉誘導的過程中，關鍵是在于患者在圍手術期時，對各種代償機制的保護，以保證患者心輸出量的有效。

首先，在麻醉前，需根據患者的具體情況選擇最適合的手術開展時間，充分的術前準備是降低各種意外事件發生的關鍵，本組患者在開展手術前，均接受了各種治療以實現心臟儲備的增強[6]。其次，在麻醉誘導期，使用了各種心血管活性藥物來支持患者的心臟功能，根據患者的具體臨床表現給藥，藥效不佳時采用其他替換藥物進行治療，為患者平穩渡過麻醉誘導期提供相應的保障[7-8]。在進行體外循環時，應注意手術的操作應盡量做到準確、快速及輕柔，灌注心臟時注意適當地增加灌注量，避免患者在灌停前發生室顫，同時應做好患者的心肌保護措施。本研究嚴格按照心肌保護的相關措施開展治療，在開放患者的主動脈后，其中有80.43%的患者實現了自動復跳，心肌保護措施的開展為患者心臟的自動復跳提供了重要的保障。對于出現室顫的患者應及時進行除顫，若患者進行多次除顫后無效，及時查明原因，并及時采取相應的措施，本次研究中無反復除顫的患者，僅5 例患者在實施了2 次左右的除顫后，自主復跳。最后，左心功能的支持十分重要。大多數左心室巨大的患者在術后容易出現低心排綜合征，因此需及時給予患者心血管活性藥物用于改善心功能。本組患者采用了心血管活性藥物的治療，心功能改善明顯。在患者的心功能穩定后，結束心臟瓣膜置換術，本次患者無一例發生死亡。

綜上所述，在左心室巨大患者的麻醉誘導中，應用心血管活性藥物、做好心肌保護工作、合理補充血制品等措施，在改善患者生存結局、保障手術的順利實施等方面意義重大。