王立忠教授脾胃學術思想及臨證經驗

趙潤楊，梁慕華，王艷梅

（河南省中醫院，河南 鄭州）

0 引言

王立忠教授，擅治內科疑難雜癥，精專內科、婦科，尤對腦病頗有研究，臨床多年通過不斷研究、總結，使用“神衰膠囊”治療神經衰弱及失眠，療效顯著，深受廣大患者好評及同行贊許。

脾胃的重要性被歷代醫家所重視，《內經》奠定了脾胃學說的理論基礎：“五味出焉[1]、胃者，平人之常氣也，人無胃氣，曰逆，逆者死”。強調人“以胃氣為本”，脾胃為氣血生化之源，為氣機升降之樞紐，補中益氣湯、升陽益胃湯等系列名方補脾胃升脾陽，至今臨床應用廣泛。王立忠教授博采眾長，臨證亦十分重視脾胃，并根據自己的經驗靈活運用脾胃學說，發揮創新，屢建奇效。本人目睹王教授運用脾胃學說嫻熟靈活，現從以下四個方面略述王教授臨床應用脾胃學說的經驗，以供同道參考。

1 調理脾胃治雜病

王教授臨床治療內外婦兒各科雜病，莫不常以調理脾胃為主導，療效顯著。如對于臨床常見的由痰濁上蒙、飲邪上犯引起的眩暈，有的頭暈昏沉、伴惡心、身重乏力，舌質淡、苔白滑膩，脈弦滑或滑緩，多因脾胃虛弱，飲邪內停，濁邪上犯而致，“無虛不作?！?，王教授運用健脾和胃，自擬定眩湯，對痰多眩暈效果良好。有太子參12 g，生白術12 g，茯苓30 g，生白芍12 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，山茱萸25 g，川牛膝12 g，澤瀉20 g，生牡蠣20 g，甘草6 g，大棗4 枚，生姜2 片。方中太子參、生白術健脾益氣，全方健脾和胃，利濕化痰，佐以補腎之品，切中病機，用藥得當，服之應藥而愈。對于失眠，失眠難愈。王教授怎樣清熱化痰，健脾和胃？有太子參12 g，生白芍12 g，酸棗仁30 g，枸杞子12 g，合歡皮20 g，生地黃12 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，法半夏12 g，茯神20 g，黃連6 g，龍齒15 g，甘草6 g，數劑便愈。此外在治療其他雜病時也注重脾胃的健運及中氣的調理。如治療胞宮濕熱的帶下病時應用萆薢、木通、厚樸、木香等健脾利濕理氣的藥物；治療月經過多應用黃芪、黨參、炒白術、炙甘草益氣健脾再加養血補血的藥物，經量恢復正常后可服歸脾丸鞏固以固沖調經。治療中風后遺癥王教授常在應用活血通絡藥物基礎上加黨參、黃芪、白術以健脾益氣，加焦山楂消食化積，行氣散瘀，氣旺，血行，瘀消、絡通。王教授擅長以調理脾胃法治療其他多種雜病，如咳喘、痤瘡、腫脹、慢性胃炎、胃潰瘍、慢性泄瀉、小兒疳積等各種內科雜病，看似平常，卻療效顯著。

2 脾胃入手治疑難

疑難病在臨床中往往病機復雜，臨床癥狀不循常規，令人難以捉摸，給診治帶來很大困難[2]?；谄⑽腹δ艿奶攸c，“脾胃為臟腑之本，故上至頭下至足，無所不及”（《類經·論脾胃》王肯堂提出：“不問陰陽與冷熱，先將脾胃與安和”。（《證治準繩·雜病》）王教授在治療疑難病時往往從“痰”從“瘀”入手。這里的痰指廣義之痰，表現形式各異，既可阻于氣道表現為痰聲轆轆、苔膩、脈滑等有形之痰，也可阻于清竅、經絡等處，為無形之痰?！鞍俨《嘤商底魉睢薄肮植《嗵怠?，而“脾為生痰之源”。脾胃健運則從源頭上減少痰的生成。減少形成瘀的產生，減少形成瘀的可能性，中風、痹癥、癲狂、婦女不孕癥等，從痰入手，多有效驗。另外王教授在治療疑難病時還非常注重從瘀著手。治病必求于本，人以胃氣為本。《傷寒論》說：“胃氣和則愈”脾胃為氣血生化的來源。痰、瘀的形成，從根本上講是氣機失調的病理產物，只有從脾胃入手才能抓住病機的關鍵而取良效。

3 健運脾胃治未病

上工治未病，王教授認為調理脾胃對于“治未病”具有重要的臨床意義。一是未病先防，疾病重在預防，防病強調保護脾胃，合理飲食。唐孫思邈在《備急千金要方》曰：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工?！敝赋龈呙鞯尼t生能用食物治病、延年益壽的上策，飲食有節，以免損傷脾胃，還要根據體質情況，以達到保健和防病的作用。二是既病防變，對疾病早期診治，把握疾病的發生發展與傳變規律，以防止疾病的發展與傳變。在《金匱要略》中創建了小建中湯、黃芪建中知肝傳脾，當先實脾。注重四季脾旺不受邪。三是愈后防復，當疾病初愈時，應采取相應的調治方法，補益元氣，以善其后，以資鞏固。許多慢性疾病反復發作，纏綿難愈，究其原因就是愈后沒有及時調理鞏固，預防復發，在急性期控制癥狀后，要調理改善體質，減少其反復發作的幾率。王教授在臨床診治中非常重視以上三點，強調飲食對脾胃的影響，常不厭其煩地反復告訴患者不同疾病不同的飲食禁忌，在治療中重視中焦脾胃的健運，防止疾病傳變，善后鞏固常以調理脾胃功能為主，擅用香砂六君丸對多種慢性疾病調理善后。

4 脾胃病辨治用藥

王教授在調理脾胃病方面具有獨到的用藥經驗，遵循“脾惡濕，急食苦以燥之”“脾欲緩，急食甘以緩之”，以“苦瀉之，甘補之”的原則，對納運失常者，分為：能納不能化者，其治在脾，能化不能納者，其治在胃，既不能納也不能化者，脾胃同治。治脾必開胃，治脾必調陰陽，即扶脾陽益胃陰。

益氣健脾藥：常用如黨參、白術、黃芪、大棗、太子參等藥物，針對脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃損傷，導致脾胃虛弱，脾胃之病，往往會影響其他有關臟腑病理改變，所以重視調理脾胃。常選用香砂六君子湯，以理氣祛寒，燥濕化痰，適用于脾胃虛弱，寒濕滯于中焦，而見脘腹脹痛，胸悶噯氣，或嘔吐腹瀉等。

理氣和胃藥：如香附、厚樸、枳殼、檀香、佛手、砂仁等理氣和胃降逆之品。肝氣犯胃者，可選用柴胡疏肝散加減治之。胃酸多者加左金丸，煅瓦楞子、烏賊骨等以清肝火，解肝郁，和胃氣，制酸止痛。

消食導滯藥，正如《素問至其要大論》：“堅者削之，結者散”。說明飲食積滯，必以消散之藥以除之。故《醫學心悟·卷一》說：“消者，去其壅也，臟腑、經絡之間[3-4]。本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。此為消導藥物應用之準則。食積停滯之癥。常有不同兼證，臨床用藥時應根據不同病性，選擇適當藥物配伍應用，若食積內停中焦，多阻塞氣機，出現脾胃氣滯之證，酌情配伍利氣之藥，常用保和丸酌加枳殼、香附、檀香、厚樸行氣寬中，消食化滯；若氣機阻塞，郁而化熱者，當瀉熱導滯，用左金丸，酌加瓜蔞、萊菔子、連翹、番瀉葉等；若因氣阻生濕，濕阻中焦者，用芳香化濕和胃如藿香、厚樸、半夏、白蔻仁、生薏苡仁等以化濕醒脾；若證兼寒象者，當配伍溫中藥，如干姜、吳茱萸、甘松、香附，以溫中散寒行滯；若脾胃虛弱，運化無力者，用香砂六君子湯加生姜、大棗以益氣健脾，理氣和中。

疏肝和胃止痛藥：肝氣郁滯，氣郁化火導致脘脅疼痛，用金鈴子散加柴胡、香附、郁金、白芍果行氣活血止痛。若肝郁氣滯，胃有寒凝之胃痛，用良附丸加干姜、青皮、木香、沉香、當歸、吳茱萸、甘松等，行氣祛寒止痛，可酌情選用。胃病之痛入絡，久痛多瘀，因此健脾同時使用活血祛瘀、行氣止痛藥，如胃潰瘍病人，常用失笑散，制乳香，制沒藥，玄胡，不但活血祛瘀，祛腐生新，還能促進潰瘍愈合，對痰瘀者，酌加煅瓦楞子、蒲公英、生薏苡仁、烏賊骨，更益于潰瘍的愈合。治療胃痛病久者，劇烈疼痛用紫雪丹，每次3 g 吞服，疼痛即止。胃潰瘍病，用煅石決明30 g，具有制酸、止痛、愈合潰瘍的功效。至于胃出血者，偏于氣虛者用黃芪、炒白術、阿膠、炮姜炭之品；偏于熱者，用十灰散酌加仙鶴草、茅根、藕節炭、三七粉等，以清熱涼血、活瘀止血。

潤腸通便藥：老年便秘的治療，由于年老脾虛，熱結，中氣不足，無力傳遞，導致大便秘結不通。常采用宣、行、潤、通之法，宣用桔梗開提肺氣，肺與大腸相表里；行用枳實，行氣之力較猛，消積導滯；若陰虧血虛、腸燥者，可加桑葚，黑芝麻以滋陰潤燥補血潤腸通便。若肺胃熱盛，熱傷津液，腸間燥結，大便不通者常用玄參、生地、知母為主清熱養陰生津，潤腸通便。臨證時可酌加全瓜蔞、枳實、萊菔子等，療效滿意。

5 典型病案

5.1 和胃化痰治失眠案

王某，女，65 歲，2017 年9 月20 日就診。

主訴：失眠2 年余。

現病史：患者自述2 年來入睡困難，易醒，醒后不易入睡，睜眼無力，平素易口干，納食可，小便正常，大便不成形，右側下肢疼痛，子宮脫垂。心煩急躁。診其舌質淡紅，舌體胖大，苔少，舌中部苔薄白。BP：165/90 mmHg。

診斷：不寐。

辨證：痰瘀互阻，肝陽上亢。

治法：和中化痰，平肝養心。

方藥：陳皮12 g，半夏12 g，茯神30 g，炒萊菔子10 g，焦山楂15 g，焦建曲12 g，天麻15 g，鉤藤20 g，地龍20 g，石決明30 g，梔子10 g，黃芩15 g，炒杜仲20 g，桑寄生20 g，益母草20 g，夜交藤30 g，川斷20 g，甘草10 g，生姜3 片，大棗5枚（切）。

10 劑，日1 劑，水煎取汁200 mL，分2 次服。

二診：服上藥后，睡眠明顯改善，覺子宮脫垂好轉，右側下肢疼痛減輕，口干好轉，血壓基本正常，BP：145/80 mmHg，仍雙眼睜目無力，舌暗紅，舌體胖大，齒痕舌，苔白稍厚，脈弦滑。

處方：原方加菊花、棗仁、葛根、雞血藤，10 劑，日1 劑，水煎取汁200 mL，分2 次服。

三診：服上方后，睡眠佳，閉目稍有力，右側下肢疼痛已不明顯，口干消失。舌質紅，舌體胖大，齒痕舌，苔白膩，脈弦滑。繼續服用中成藥消痰通絡丸鞏固治療。

按：本案所患系痰瘀互阻，肝陽上亢之不寐?；颊叽蟊悴怀尚危訉m脫垂，舌體胖大，苔少，舌中部苔薄白，脈弦滑，乃是脾虛濕盛，中氣下陷所致。同時患者又有心煩急躁、苔少、脈弦、血壓偏高等肝陽上亢之癥，乃氣機升降失調，清氣不升，肝陽過亢，究其根本乃中焦脾胃升降失調所致，脾失健運則生痰生濕，治當健脾化痰，升脾氣，降肝氣。所以治療重在和胃化痰，陳皮、半夏、炒萊菔子、焦山楂、焦建曲和胃化痰。同時王教授認為高血壓與失眠是相互影響的，一方面血壓高可以導致失眠，另一方面失眠也可以加重高血壓，針對這一類病人，應在辨證論治的基礎上運用中藥熄風降壓類為主，血壓如果得到控制，失眠癥狀多有減輕或消失。方中明天麻、鉤藤、麻鉤藤飲以平肝熄風、清熱活血、補益肝腎。益母草活血利水，且現代藥理研究杜仲、桑寄生有降壓作用；茯神安神定志。諸藥合用則痰濕得祛，脾氣得健，肝陽得平，心神得養，故見效甚速。

5.2 升陽散火治發熱案

孫某某，男，14 歲，鄲城人。2016 年10 月22 日初診。

主訴：發熱20 余天。

現病史：患者20 余天前因飲食不潔出現腹瀉，后出現發熱，伴頭痛、頭暈、乏力、汗多，每日晨起8、9 點鐘發熱，體溫37.5℃左右，午后自行熱退。于當地查血常規示：白細胞總數：9.78×109/L，中性粒細胞比率73.3%，曾在當地診所輸液治療，并口服頭孢、阿莫西林膠囊、柴胡口服液、復方新諾明等藥物，癥狀無緩解。遂來尋求中醫治療。證見：精神不振，乏力，頭痛，納差，眠一般，舌質淡紅，苔略滑，脈弦滑。

診斷：內傷發熱。

辨證：火郁陽明。

治法：升陽散火。

方藥：升陽散火湯加減。

葛根12 g，升麻5 g，羌活6 g，獨活6 g，黨參12 g，白芍12 g，柴胡15 g，生甘草6 g，炙甘草9 g，防風8 g，蔓荊子12 g，大棗4 枚，生姜2 片，桂枝8 g。5 劑，水煎服，日1 劑，早晚分2 次溫服。

二 診，2014 年10 月26。 服 上 藥3 劑 后 體 溫 降 至37.1℃，服5 劑后體溫已恢復正常，精神明顯好轉，乏力減輕，頭痛、汗出均好轉，納眠可，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。守上方去蔓荊子、桂枝繼服已資鞏固。

按語：升陽散火湯作為治療內傷發熱名方，中醫治法中“升陽散火”一法的代表方劑。諳“火郁發之”之義（《醫方論》）的杰作，升陽散火湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》[5]，升陽散火湯所治之火是由于脾胃氣虛，獨活以發少陰之火，加參、甘者，補土以泄火；加白芍者，瀉肝而益脾，但令散中有補，發中有收也?；颊哳^痛加蔓荊子疏風止痛，汗多，加桂枝配白芍調和營衛，服后諸證痊愈。