中藥注射劑臨床配伍不合理應用情況分析

王艷梅

（冠縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城）

0 引言

中藥注射劑作為一種新的劑型，具有使用方便、療效好等方面的優(yōu)點，近年來，逐漸被應用到臨床實踐中來。中藥注射劑是將中草藥進行加工、提煉有效成分，經(jīng)人工配置而成，溶媒有溶液、乳液、粉末、濃溶液無菌制劑[1]。限于中草藥提取的分子量較大、成分復雜等，且由于含有多種導致患者發(fā)生過敏的成分、液體澄明度不理想、穩(wěn)定性不理想、配伍不合理等[2]，臨床應用上出現(xiàn)了不良反應。

現(xiàn)為積累中藥注射劑的研究，以達到促進中藥注射劑推廣使用的目的，現(xiàn)回顧性分析隨機選取的自2017 年1 月至2017 年12 月的20 份中藥注射劑處方，相關情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中藥注射劑臨床配伍醫(yī)囑20 份，將改組資料與相關經(jīng)典文獻、藥品說明書使用情況的核對，查詢該組醫(yī)囑中的不合理配伍情況。

1.2 主要方法

評價依據(jù)為國家頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《400 種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》等。對于沖管嚴格按照下列規(guī)定：（1）說明書對沖管有明確要求的，嚴格按照規(guī)定進行沖管；（2）說明書有要求需要獨立使用的，按照沖管進行處理；（3）中藥注射劑有溶媒要求的，按照沖管進行處理；（4）存在配伍禁忌的2 種或2 種以上注射劑連續(xù)注入的，間隙期間需要按照沖管進行處理；（5）相關文獻有要求的，按照文獻要求執(zhí)行；（6）沖管溶媒，需要選擇與所用中藥注射劑相適應的溶媒。

2 結果

20 份處方中，配伍不合理的醫(yī)囑為6 份，占總數(shù)的30%。其中聯(lián)合用藥沖管時間間隔不合理為3 份，占比為15%；因溶媒選擇不合理為2 份，占比為10%；聯(lián)合用藥沖管與否不明確為1 份，占比為5%。

3 討論

中藥注射劑的配伍不合理，不僅會導致患者的不良反應事件的發(fā)生，而且有可能影響患者的生命系統(tǒng)及身體的健康，對患者的生理功能造成損害。因而，需要對中藥注射劑的使用安全性做到足夠重視。從本質(zhì)上來看，中藥注射劑為中藥，只是具體表現(xiàn)形式與普通的中藥材有差異而已。中醫(yī)對于疾病的診斷，講究的是系統(tǒng)性的辨證施治。所以對于藥物選擇的合理性就顯得極其重要。而且由于中藥的復雜性，藥物的配伍一直是幾千年來中醫(yī)傳承過程中的重要內(nèi)容，由于配伍不合理而導致的藥物毒性改變、pH 值改變等因素容易給患者造成極大影響[3]。

本組資料中，溶媒選擇不合理的醫(yī)囑為2 份，占總數(shù)的10%。例如舒血寧注射液，說明書中對溶媒的已經(jīng)明確要求是濃度為5%的葡萄糖注射液，然而臨床醫(yī)師往往會選用濃度為0.9% 的氯化鈉注射液。紅花黃色素注射液，應當選用濃度為0.9% 的氯化鈉注射液作為溶媒，可往往會出現(xiàn)選用濃度為5% 或10% 的葡萄糖注射液的情況。又如舒肝寧注射液，由于其pH 值偏酸性，應當選擇10% 的葡萄糖注射液作為溶媒，但是會出現(xiàn)將濃度為0.9% 的氯化鈉注射液作為溶媒的現(xiàn)象。錯誤的溶媒的選擇會使液體中的微粒增多。相關資料顯示，血必凈注射液選擇與濃度為0.9%的氯化鈉注射液配伍后，4 h 后產(chǎn)生的微粒會超出標準規(guī)定；與濃度為5%的葡萄糖注射液配伍后，2 h 后產(chǎn)生的微粒超出標準規(guī)定；與濃度為10%的葡萄糖注射液配伍，各時間點產(chǎn)生的微粒數(shù)均超出標準規(guī)定[4]。因而，在對中藥注射液的溶媒進行選擇時，需要考慮藥物的pH 值、溶媒特性及藥物本身的特殊成分及所添加的輔料，按照相關要求對所使用的溶媒進行選擇。通常情況下，使用葡萄糖溶液作為溶媒，能夠較好的發(fā)揮中藥本身的藥性[5]。如濃度為0.9% 的氯化鈉溶液，會加大中藥注射液中大分子物質(zhì)的輸出，導致不溶性微粒的增加。對于相關文獻、藥品說明書未明確的，可以根據(jù)患者的身體情況、藥物自身特性、藥物的有效成分等進行選擇，對藥物的使用過程進行觀察。

溶媒使用不合理，另一方面表現(xiàn)在溶媒用量使用不合理。例如苦碟子，使用規(guī)范明確要求按照藥物：溶媒（體積比）為1:10 的比例進行，但是醫(yī)囑中，中藥注射液的劑量為40 mL 時，溶媒的選用量卻非400 mL 而是250 mL。溶媒用量的欠缺，必然會導致藥物濃度的加大。大多的情況下，隨著藥物濃度的增加，中藥注射劑中的不溶性微粒也會增多，且呈正比相關性[6]。從而導致患者用藥部位出現(xiàn)各種狀況。或者導致血管內(nèi)滲透壓升高，對局部血管造成刺激，在多次重復用藥的情況下導致脈管炎的發(fā)生。若使用的溶媒容量過大，則會導致注射劑中含有的有效成分的不足，且延長了患者的靜脈滴注的時間，對那些溶解后不穩(wěn)定的藥物或?qū)斪⑺俣扔幸蟮乃幬锂a(chǎn)生不利影響。

中藥注射劑的成分來源于中藥材，因而其也具有成分復雜的特性[7]。尤其是與其他藥物合用時，容易由于藥物的同時使用或因藥物的pH 值變化而導致產(chǎn)生相應的反應，不僅會破壞藥物中含有的有效成分，而且不溶性微粒的數(shù)量也會相應增多。因而對于需要單獨滴注的中藥注射劑，不能與其他藥物進行配伍。處于藥物配伍禁忌、藥物相互間作用時間間隔的考慮，臨床實踐中，需要嚴格按照國家衛(wèi)生標準、藥品使用說明書的要求等，嚴格執(zhí)行是否需要沖管、沖管的時間間隔等規(guī)定[8]。本組資料中，聯(lián)合用藥沖管時間間隔不合理為3 份，占比為15%；聯(lián)合用藥沖管與否不明確為1 份，占比為5%。說明仍有臨床醫(yī)師沒有對此引起足夠重視。

超劑量用藥和重復用藥。該類現(xiàn)象雖未在本組資料中體現(xiàn)，但有相關報道表明，中藥注射劑使用中也存在類似問題。例如燈盞花素的使用，常規(guī)情況下，使用25～50 mg 即可，但是臨床上竟然出現(xiàn)使用到75 mg 的情況。又如復方苦參，常用的劑量為12 mL 即可，但是會出現(xiàn)30 mL 的用量。應當說，中藥注射劑說明書上的用量，是經(jīng)過無數(shù)次試驗和研究后得出的數(shù)據(jù)，應當維護其嚴肅性，也是醫(yī)學工作者應當遵守的基本制度。過度用藥不僅浪費了寶貴的醫(yī)藥資源、浪費了患者有限的經(jīng)濟能力，還將導致患者出現(xiàn)各種不良癥狀。因而，醫(yī)師在實際工作中，必須嚴格遵守要求劑量使用，萬萬不可想當然地認為中藥來源于自然、副作用小，而忽視用藥劑量的問題，從而出現(xiàn)隨意加大劑量的現(xiàn)象發(fā)生。重復用藥是指選用的藥品中有效成分相同或類似。如果沒有對藥物有效成分的深入掌握，容易導致藥物使用的反復。重復用藥的出現(xiàn)，猶如超劑量用藥，應當引起臨床醫(yī)生的足夠重視。否則不僅容易發(fā)生因重復用藥導致的藥物中毒，而且也有可能出現(xiàn)因藥物間的物理化學反應而導致的藥性下降的現(xiàn)象，導致治療效果不佳或出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療事件的發(fā)生。

針對上述出現(xiàn)的問題，建議從以下角度考慮進行綜合管理：（1）加強對中醫(yī)藥從業(yè)人員的系統(tǒng)的中醫(yī)藥理論的培訓。使廣大從業(yè)者能夠在中醫(yī)理論的指導下，嚴格遵循中醫(yī)藥經(jīng)典所定下的原則，深入了解藥物的適應證和禁忌證，合理選擇藥物、用量及注射速度。（2）注重溶媒的選擇，從而最大程度地發(fā)揮藥物的藥效。由于多種藥物的同時使用容易導致發(fā)生不良狀況，因而應當盡量以單獨給藥的方式給予藥物；同類藥物，盡量使用同一廠家、同一批次的產(chǎn)品；嚴格遵守說明書的要求，進行配制；注意沖管及時間間隔等基本要求；嚴禁使用過期中藥注射劑，堅持隨用隨配。（3）加強用藥監(jiān)護和應急預案的準備。對患者的臨床情況進行監(jiān)測，出現(xiàn)異常及時處理，防止意外的發(fā)生。

隨著中藥注射劑的不斷應用，醫(yī)學工作者需要對中藥注射劑所使用的溶媒的選擇、聯(lián)合用藥是否需要沖管、聯(lián)合用藥的沖管時間間隔等因素引起足夠的重視，并需要重視中藥注射劑是否與其他同時使用的藥物會發(fā)生相互作用，防止出現(xiàn)對患者的身體健康的損害。同時，應當加強對中藥注射劑配伍評價方法的研究，降低因使用中藥注射劑而可能出現(xiàn)的不良反應，為中藥注射劑的臨床應用奠定基礎。