關(guān)于當(dāng)前夯實(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的幾點(diǎn)思考

史紅偉

（新疆博樂市疾病預(yù)防控制中心，新疆 博樂）

0 引言

加快和完善基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是解決當(dāng)前群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵，是滿足群眾基本醫(yī)療、預(yù)防保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)的根本保障[1]。筆者有幸在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門工作多年，對(duì)于轄區(qū)內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)有諸多思考，現(xiàn)列舉一二，共同探討。

1 基本情況

博樂市隸屬新疆維吾爾自治區(qū)，位于新疆維吾爾自治區(qū)西北部，與哈薩克斯坦共和國接壤，邊境線長95 公里，距離自治區(qū)首府烏魯木齊市524 公里，是中國西部重要沿邊開放城市和第二座亞歐大陸橋的西橋頭堡。博樂市是博爾塔拉蒙古自治州首府（縣級(jí)市），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師師部所在地，是全州政治、經(jīng)濟(jì)、文化的中心。全市行政區(qū)域面積7790平方公里，轄6 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，125 個(gè)行政村，總?cè)丝诩s27.26 萬人。現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生單位257 個(gè)，其中：市直醫(yī)療衛(wèi)生單位5 個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院6 所，村衛(wèi)生室125 所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2 所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站16 所，民營醫(yī)院3 所，個(gè)體診所、門診部及學(xué)校醫(yī)務(wù)室90 所。

2 主要做法

2.1 夯實(shí)網(wǎng)底，讓群眾“小病不出村”

村衛(wèi)生室作為我市三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基層網(wǎng)底，是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下開展預(yù)防保健、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康教育等服務(wù)，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中最貼近百姓、最能為廣大農(nóng)牧民提供便捷醫(yī)療保健服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[2]。近幾年來政府通過多種籌資渠道加大對(duì)我市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)力度，全市目前已完成標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室125 所，每所建筑面積60～120 m2，診斷室、治療室、藥房、留觀室四室分開，統(tǒng)一布局。以每個(gè)村衛(wèi)生室5 萬元的配置標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)配備開展診療科目相應(yīng)的設(shè)備，硬件建設(shè)上升了一個(gè)新的臺(tái)階，讓群眾在家門口享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 強(qiáng)壯樞紐，實(shí)現(xiàn)群眾“常見病不離鄉(xiāng)”

自2017 年始，我市按照“填平補(bǔ)齊”原則，積極實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目，截至目前，6 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部完成了優(yōu)化及擴(kuò)建，建筑總面積18500 m2，總投資6110 萬元。籌措資金1106 萬元為各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備了X 線、彩超、生化儀等大型醫(yī)療設(shè)備，極大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院醫(yī)療裝備水平，打造強(qiáng)大基層衛(wèi)生服務(wù)樞紐。同時(shí)積極開展基層衛(wèi)生能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，通過培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員對(duì)常見病、多發(fā)病的診療能力以及實(shí)際操作能力，提升各族群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感和滿意度，力爭做到讓老百姓“少花錢、看好病”[3]。

2.3 提升質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)群眾看病“滿意”

圍繞全市衛(wèi)生工作重點(diǎn)，持續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)力度。按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018 年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018 年版）》，持續(xù)推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)常態(tài)化，努力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。通過對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，完成了我市所有系統(tǒng)與自治區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、家庭醫(yī)生簽約等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。同時(shí)計(jì)劃2020 年建設(shè)區(qū)域體檢信息管理系統(tǒng)、區(qū)域?qū)嶒?yàn)室信息管理系統(tǒng)、區(qū)域影像信息系統(tǒng)、區(qū)域心電系統(tǒng)，屆時(shí)完成基層衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，進(jìn)一步建設(shè)成讓群眾滿意的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。

2.4 拓展渠道，夯實(shí)人才隊(duì)伍建設(shè)

一是近年來通過各種途徑為我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招錄、定向委培補(bǔ)充專業(yè)骨干累計(jì)81 人，暫時(shí)緩解了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才緊缺問題；二是我市6 個(gè)基層衛(wèi)生院通過與州、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及湖北援博等形式結(jié)對(duì)幫扶，充分發(fā)揮“傳、幫、帶”作用，進(jìn)一步提高了我市基層醫(yī)療服務(wù)水平；三是通過強(qiáng)化培訓(xùn)，努力提高鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員技術(shù)水平。每年舉辦各類培訓(xùn)班15 期以上（次），培訓(xùn)人員1300 人次，至少10 余名鄉(xiāng)鎮(zhèn)骨干被選派到內(nèi)地、武漢市、自治區(qū)、州人民醫(yī)院進(jìn)修和短期培訓(xùn)。針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生市衛(wèi)健委則組織開展集中綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)1～2 期，內(nèi)容包括基層中醫(yī)適宜技術(shù)、常見病多發(fā)病的診療、公共衛(wèi)生、合理用藥等。同時(shí)鼓勵(lì)村醫(yī)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，提升我市村醫(yī)整體隊(duì)伍素質(zhì)。

2.5 提升待遇，積極留住農(nóng)村衛(wèi)生的“守護(hù)人”

目前我市村醫(yī)收入主要與當(dāng)?shù)胤?wù)人口數(shù)量相關(guān)，服務(wù)人口因素占比最大，100 余名村醫(yī)中服務(wù)人口最多的1500人，最少的200 人，因此導(dǎo)致村醫(yī)收入差距較大。他們的年收入主要來源于以下四個(gè)方面：一是各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助工資。2019 始我市將村醫(yī)月補(bǔ)助統(tǒng)一提高至2400 元，政府層面為穩(wěn)住鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍提供了保障；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。全市農(nóng)村人口約89000 人，每人基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)45 元，村醫(yī)根據(jù)自身能力承擔(dān)40%以上的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量，可享受40%以上的資金補(bǔ)助，即每服務(wù)1 人可享受18 元以上的補(bǔ)助，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）衛(wèi)生院均按照績效考核辦法與資金分配辦法，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生，每位村醫(yī)年收入在3600～27000 元；三是實(shí)施基本藥物藥差補(bǔ)助。村衛(wèi)生室執(zhí)行國家基本藥物制度，藥品實(shí)行網(wǎng)上統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價(jià)格，零差價(jià)銷售，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自治區(qū)規(guī)定全額發(fā)放其補(bǔ)助部分。另外市財(cái)政每年給予每所村衛(wèi)生室每年3000 元日常保障經(jīng)費(fèi)，用于村衛(wèi)生室冬季取暖費(fèi)、信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、交通費(fèi)等日常費(fèi)用。

村醫(yī)養(yǎng)老方面我市則根據(jù)自治區(qū)《貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施意見的意見》（新政辦發(fā)[2015]159 號(hào)）和《關(guān)于做好鄉(xiāng)村醫(yī)生參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（新衛(wèi)基層衛(wèi)生發(fā)[2016]8 號(hào)）文件的有關(guān)要求：對(duì)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生證書或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂聘用合同的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，按靈活就業(yè)人員有關(guān)政策參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，參保費(fèi)用由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人負(fù)擔(dān)；符合規(guī)定的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，繳費(fèi)比例為20%，繳費(fèi)基數(shù)為各年上年度自治區(qū)在崗職工平均工資（不得低于60%）。在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生可補(bǔ)繳其參保前從事鄉(xiāng)村醫(yī)生期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)；對(duì)超過法定退休年齡并在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位上連續(xù)工作10 年以上的，可以通過鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人補(bǔ)費(fèi)的方式，參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。目前博樂市村醫(yī)參照個(gè)體工商戶標(biāo)準(zhǔn)，參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，繳費(fèi)比例為基數(shù)的20%。村醫(yī)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)的60%、100% 的20%，補(bǔ)繳15 年約32000～53000元，費(fèi)用由村醫(yī)自行承擔(dān)。

3 存在問題

3.1 全科醫(yī)生等基層緊缺人才培養(yǎng)模式亟待完善，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作進(jìn)展緩慢

雖然國家大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)全科等醫(yī)學(xué)人才的工作，但由于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的長期性，短期內(nèi)難以彌補(bǔ)基層對(duì)全科醫(yī)生等緊缺人才的需求[4]。我市目前主要通過其他專科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方式來培養(yǎng)緊缺專業(yè)人才，然而實(shí)施效果并不明顯，尤其是全科醫(yī)生培養(yǎng)效果一般。當(dāng)前基層醫(yī)院主要靠專科醫(yī)生帶教全科醫(yī)生，經(jīng)培養(yǎng)后的醫(yī)生在臨床診療水平上參差不齊，離“首診在基層”的服務(wù)模式和要求還有距離。

3.2 醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)缺乏長效機(jī)制

一方面患者“小病”投向“大醫(yī)院”、找“大醫(yī)生”就診的傾向并未得到根本轉(zhuǎn)變。另一方面我市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身面臨基礎(chǔ)薄弱、人才缺乏的問題，還要承擔(dān)派出大量技術(shù)骨干幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、醫(yī)療和信息化建設(shè)等義務(wù)，難以做到工作持續(xù)有效開展。

3.3 村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作風(fēng)險(xiǎn)“高”

我市村醫(yī)多為上世紀(jì)中專生轉(zhuǎn)崗及赤腳醫(yī)生組成，且部分村醫(yī)常年半農(nóng)半醫(yī)，學(xué)習(xí)沒有系統(tǒng)性，學(xué)歷層次過低，受醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)療條件、臨床經(jīng)驗(yàn)等限制，不少村醫(yī)“憑經(jīng)驗(yàn)處方、據(jù)說明拿藥”。由于學(xué)歷水平低和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力差，難以滿足群眾就醫(yī)需求，即使通過培訓(xùn)也難以勝任醫(yī)保定點(diǎn)管理、電子健康檔案管理等現(xiàn)行工作規(guī)范考核要求，更不適應(yīng)快速發(fā)展的衛(wèi)生事業(yè)需要。由于近幾年教育改革，醫(yī)學(xué)辦學(xué)限制，醫(yī)學(xué)類大學(xué)畢業(yè)生留在基層的幾率極低，所以嚴(yán)重?cái)鄬樱壳拔沂写遽t(yī)年齡結(jié)構(gòu)普遍偏高，繼續(xù)超齡工作存在較多安全隱患。

4 工作建議

4.1 強(qiáng)化全科醫(yī)生人才培訓(xùn)，多措并舉推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落到實(shí)處

不斷完善全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式，挑選一些骨干師資到先進(jìn)地區(qū)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生再把基層全科醫(yī)生帶教出來，加強(qiáng)與三甲醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)合作。

4.2 健全醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體長效工作機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)

建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間固定協(xié)作關(guān)系，開通轉(zhuǎn)診綠色通道，方便患者合理轉(zhuǎn)診[5]。建立“倒掛式”醫(yī)聯(lián)體模式，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生堅(jiān)守崗位，市級(jí)師資力量定期到基層坐診。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（站）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，推進(jìn)信息技術(shù)應(yīng)用和信息化平臺(tái)建設(shè)。繼續(xù)積極扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)。

4.3 加快推進(jìn)村衛(wèi)生室規(guī)范化設(shè)置運(yùn)行進(jìn)度

建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度和質(zhì)量考核體系，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍管理，加大人員招聘力度，嚴(yán)把執(zhí)業(yè)資格，提升服務(wù)能力和水平；積極開展村級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員招錄及農(nóng)村醫(yī)學(xué)定向培養(yǎng)項(xiàng)目。