妊娠合并部分性葡萄胎1 例報告及文獻復習

許海霞，李清平

（山東陽光融和醫院，山東 濰坊）

1 病例資料

患者，女，26 歲，因“停經21+2周，陰道流液40 min”于2018 年12 月6 日入住我院。患者既往月經規律，末次月經為2018 年7 月10 日，G3A2，停經40 余天自測尿妊娠試驗陽性，隨后出現惡心、嘔吐等早孕反應，停經60 d 行B 超檢查為宮內妊娠，符合孕周，孕4 個月自覺胎動，活躍至今，2018 年11 月13 日濰坊人民醫院產檢時超聲提示：部分性葡萄胎，建議患者染色體檢查，后轉診省內各大醫院均符合上 述 診 斷，β-HCG 為44414 mIU/mL。2018 年12 月6 日10:00 患者出現少量陰道流液，色清，偶伴下腹痛，入院后查體：宮底臍下1 指，腹圍102 cm，消毒外陰內診：宮頸未消，質軟，居中，宮口未開，先露浮，胎膜已破。入院診斷：（1）孕21+2周G3P0A2；（2）胎膜早破；（3）部分性葡萄胎。患者于當日17:00 出現規律宮縮，19:00 分娩一死嬰，19:10 左右娩出胎盤組織，大小22 cm×18 cm，滿布水泡樣組織，胎盤胎膜娩出基本完整，后將胎盤送常規病理結果示：（胎盤）部分水泡狀胎塊。2018 年12 月8 日復查婦科彩超示：子宮前位，宮體大小約8.2 cm×7.3 cm×6.5 cm，形態規則，肌壁回聲欠均質，宮腔內見范圍約7.4 cm×1.6 cm×2.9 cm 不均質回聲區，CDFI：內未見明顯血流信號。雙側附件區未見明顯異?；芈暎?HCG 為22792.80 mIU/mL。與患者及家屬交代相關病情并建議行清宮術，患者及家屬商議后要求行無痛術，遂于2018 年12 月8 日在超聲引導下行無痛清宮術，共清出蛻膜組織約15 g，未見水泡樣物，后給予抗炎補液治療，患者恢復良好，于2018 年12 月10 日出院，清宮后近1 月我院隨訪HCG 下降良好，現仍在隨訪中。

2 討論

2.1 概況

妊娠合并葡萄胎臨床較為罕見，發病率僅為妊娠的0.005%～0.01%，但近年來隨輔助生殖技術的發展及促排卵藥物應用，其發病率亦有所上升，國內外均有相關個案報道[1-3]，現多認為妊娠合并葡萄胎與卵子質量異常有關，輔助生殖技術相關葡萄胎多發于體外受精-胚胎移植（IVF-ET）和胞漿內單精子顯微注射（ICSI）后，個別發生于促排卵藥應用之后。易被誤診為流產、胚胎停育、前置胎盤等，主要依靠產前超聲檢查發現。該病可概括為以下兩種類型：妊娠合并部分性葡萄胎和妊娠合并完全性葡萄胎，二者在發生機制、臨床表現及治療策略存在一定差異，臨床需加以甄別。

2.2 流行病學及發病機制

葡萄胎又稱水泡狀胎塊，主要與流產、繼發多產、感染、遺傳、營養及葉酸缺乏相關[4]。妊娠合并葡萄胎較為少見且存在地域差異，據統計東南亞地區的發病率為歐洲的7～10倍。部分報道顯示月經不調、服用避孕藥時長超過4 年與PHM 相關，年齡、飲食與其無關。

葡萄胎與胎兒共存，原因主要涵蓋以下幾點：（1）水泡狀胎塊局限于小范圍胎盤；（2）葡萄胎發病較晚，胎盤已發育成熟；（3）雙卵雙胎之一早期死亡，絨毛水腫增殖形成葡萄胎，而另一為正常胎兒；（4）單卵單胎，受精卵染色體異常，導致胎盤葡萄樣變性，后兩者在1970 年由Clark 等[5]提出。葡萄胎合并正常胎兒發生率很低，為妊娠的1/100000～1/10000，主要根據胎盤病理檢查確診。

2.3 臨床表現

妊娠合并葡萄胎臨床表現缺乏特異性，大部分PHM 為單胎妊娠，主要由卵子與兩精子受精形成，胎兒為三倍體，多于早孕期死亡，即便存活也多合并胎兒畸形，發展至妊娠中晚期者實為罕見，臨床上停經、惡心嘔吐、陰道流血等癥狀少見，陰道流血多發生于停經2～4 個月，始發量少，易誤診，后漸多，甚至伴有水泡狀物質排出易導致休克，少部分患者因葡萄胎的快速增長可出現下腹痛，因β-HCG 異常增高，患者可表現為妊娠合并巨大卵巢黃素化囊腫。查體時子宮大小一般與孕周相符。

2.4 診斷

2.4.1 影像學檢查

（1）超聲診斷可及早發現葡萄胎，準確率高達90%，可列為首選影像學檢查，早期聲像圖主要表現為：①宮腔內小妊娠囊、形態失常，周圍可見細小、形態不規則的類蜂窩狀回聲；②宮腔及肌壁可探及豐富血流信號。中、晚期聲像圖主要表現為：①與孕周相符的子宮增大；②大部分胎盤呈蜂窩樣改變，與正常的胎盤組織界限欠清；③可見羊膜腔及胎兒，伴胎兒畸形或死胎，部分文獻指出PHM 產前超聲可不伴胎兒結構畸形[6]。

（2）黎昕等[7]發現MRI 在妊娠滋養細胞疾病的診斷中意義較大，臨床對于孕期出現反復陰道流血、子宮異常增大、卵巢黃素化囊腫等癥狀時，除B 超及β-HCG 監測，可考慮MRI。

2.4.2 染色體核型分析

臨床工作中超聲診斷妊娠合并葡萄胎準確性高，但特異性差，且難以區分葡萄胎類型，尤其孕早期，異常回聲的胎盤常被認為成血腫，誤診為先兆早產、胚胎停育、前置胎盤等，此時可加做染色體核型分析以明確診斷，首選超聲引導下絨毛活檢及羊膜腔穿刺，染色體核型若為三倍體則可診斷PHM，二倍體則診斷CHM。

2.4.3 血HCG 水平

血HCG 值增高是葡萄胎的特異性表現，且與疾病的嚴重性相關。妊娠合并葡萄胎血HCG 水平明顯高于正常妊娠，且CHM 患者血HCG 水平則顯著高于PHM，研究指出大部分PHM 患者血HCG 低于100 kU/L。

2.4.4 病理組織學

組織病理學診斷仍為PHM 金標準，PHM 胎盤絨毛高度水腫，呈半透明樣，內有清涼液體，借蒂相連，部分似葡萄狀，可見妊娠滋養細胞增生。PHM 和CHM 形態學相似，難以鑒別，主要鑒別點為PHM 者絨毛具循環功能，即絨毛可見紅細胞，部分患者需加做基因檢測加以甄別，P57KIP2 為母系表達基因，PHM 含有母源基因可呈陽性，CHM 呈陰性[8]。

2.5 鑒別診斷

（1）胚胎停育：有學者曾提出孕卵的早期枯萎為妊娠合并葡萄胎的早期階段。故臨床上對于停經＞6 周，血HCG（+），宮內妊娠囊見小胚芽，未見原始心管搏動，除胚胎停育外應考慮可能為妊娠合并葡萄胎，應注意隨訪血HCG。

（2）先兆流產：因PHM 可出現陰道流血伴腹痛且早期超聲異常回聲的胎盤與血腫難以鑒別，常誤診為流產，需結合血HCG 動態觀察。

（3）早孕合并盆腔靜脈曲張：早孕合并盆腔靜脈曲張患者可因肌層靜脈增粗、擴張超聲表現為類似蜂窩狀的無回聲區，為鑒別診斷可行多普勒血流頻譜檢查，PHM 為靜脈頻譜，而早孕合并盆腔靜脈曲張為動脈頻譜。

（4）其他如雙胎妊娠、前置胎盤等。

2.6 治療及隨訪

（1）治療：PHM 發病率低，多屬個案報道，至今尚無妊娠合并葡萄胎的臨床實踐指南，國內外專家關于此類疾病是否需要終止妊娠、終止妊娠最佳時機和方式尚有爭議。單純葡萄胎的惡變率較低，約為10%～20%。PHM 發生持續性滋養細胞疾病的幾率僅為4%，很少需要化療。

（2）隨訪：PHM 隨訪指標與妊娠滋養細胞疾病類似，目前尚無確切隨訪間期，多建議每月至少2 次超聲及HCG,隨訪時間不低于2 年。

PHM 較為罕見，多屬個案報道，臨床易誤診，處理較為棘手，確診者需結合患者病情及意愿決定是否終止妊娠及終止方式，對繼續妊娠者需嚴密監測，對終止妊娠者需合理隨訪，另需合理應用促排卵藥物及輔助生殖技術，從病因上降低發生率。