基于“有故無殞，亦無殞也”探討活血化瘀藥物在妊娠病中的運用*

曾薇薇，陸齊天，楊冰祎，曹 陽， 譚 麗，張婷婷△

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院(上海 201203);2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海 200437)

婦人在妊娠期間,若出現腹痛、腹墜、腰酸或伴有陰道出血的癥狀,稱為胎動不安;若間斷性或持續性出現陰道少量出血,但并無腰酸、腹痛、腹墜,則稱為胎漏,兩者西醫統稱為先兆流產,發生率約占全部妊娠的25%[1]。先兆流產在經診治后有繼續妊娠和妊娠丟失兩種不同的結局,現代醫學將相同性伴侶發生2次或2次以上的妊娠丟失稱作復發性流產,中醫則明確定義為滑胎,據統計，約有1%～5%的女性深受滑胎疾病的困擾[2-3]。女性發生自然流產,特別是反復多次流產會嚴重影響患者的身心健康及家庭和睦,因此臨床一直關注并研究。中醫在胎漏、胎動不安、滑胎的治療及研究上不斷發展進步,從補腎、清熱、止血、安胎的傳統治療方法發展到如今活血化瘀法的靈活運用,明顯地提高了臨床療效。現將活血藥物在保胎患者中應用的情況總結如下。

1 活血化瘀類藥物在妊娠患者應用中的困境

以往很多中醫婦科醫生在治療保胎患者時，即使患者存在血瘀證，也很少會在保胎方藥中選用活血藥物，大多還是選擇補腎、健脾、清熱、養血、止血等常規安胎之品，具體藥物多用桑寄生、杜仲、菟絲子、白術、黃芩、苧麻根、阿膠、仙鶴草等。究其原由《中醫婦科學》中關于妊娠病章節，在總論中有這樣一句話：“妊娠期間凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品都宜慎用或禁用”[4]，這句話限制了很多醫生的臨床用藥。隨著當下流產及不孕的發病率逐年增長，很多家庭都對胎兒非常珍視，雖教科書上有后面一句話“在需要情況下，可慎重選用，所謂有故無殞，亦無殞也，要衰其大半而止，以免動胎、傷胎”[4]，但我們在臨床還是很少冒險使用活血藥物，因為醫患關系緊張，沒有大量的文獻、臨床數據支撐，運用活血藥物可能會引起相關醫療糾紛。

2 活血化瘀類藥物在妊娠患者應用中的契機

然而近些年，很多醫院的中醫婦科已將活血藥物靈活的運用于先兆流產、復發性流產的患者中，積累了豐富的臨床經驗，并取得了很好的療效。國內外相關的臨床及基礎研究文章如雨后春筍般出版發表。很大一部分原因，是現代醫學對流產病因之“血栓前狀態”的提出及深入研究。血栓前狀態是人體內血栓形成傾向增高，是多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙，造成血液凝固度相對增高的一種病理過程，又稱為“易栓癥”[5]。血栓前狀態的病因可歸納為兩種，一種是遺傳性病因，另一種是獲得性病因。遺傳性病因主要是由于凝血相關基因突變及相關蛋白缺乏引起，如凝血因子V突變、蛋白C等缺乏；而獲得性高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂綜合癥及其他機體引發高凝狀態的疾病等(如糖尿病、腎病、免疫系統相關疾病、口服避孕藥等)則屬于血栓前狀態的獲得性病因[6]。存在血栓前狀態的育齡期婦女在沒有懷孕時可無任何異常癥狀，但在妊娠早期可誘發自然流產，到妊娠晚期可導致妊高癥、胎盤早剝、胚胎發育遲緩等情況的發生。有學者研究其機制，認為當機體尤其是子宮動脈在妊娠期出現持續的高凝狀態時，容易使絨毛或胎盤出現血栓傾向，引起血液灌注量下降，胚胎缺血缺氧，從而導致胚胎梗死或胎兒發育不良而流產[7-8]。現代醫學針對血栓前狀態，臨床開展的輔助檢查有：相關基因檢查、凝血功能、血小板聚集、抗心磷脂抗體，陰超檢測子宮動脈血流等。若符合血栓前狀態診斷，現代醫學則選用阿司匹林、肝素治療，取得一定的效果。

在血栓前狀態提出之后，中醫基礎研究發現血瘀證與血栓前狀態的病理變化高度一致。當機體存在血瘀證時，機體的血流動力學發生異常改變，血流出現瘀滯，血液呈現出聚、濃、凝、黏的高凝狀態[9]。研究發現，血瘀證與血栓前狀態兩者的病理表現都是局部缺血缺氧、微循環障礙[10-11]。而服用活血化瘀中藥能有效調整人體的血瘀狀態，增強子宮動脈和胎盤的血流量，還能通過抑制血小板聚集及增加纖溶酶活性防止血栓的形成，從而恢復子宮供血供氧，促進蛻膜發育；另外有研究發現，活血化瘀的中藥能加快絨毛膜下血腫及胎盤后血腫的吸收，這可能與活血化瘀藥物能促進巨噬細胞吞噬宮腔壞死組織有關[12]。因此，我們大膽假設活血化瘀中藥能治療血栓前狀態引發的流產，促進血腫吸收。于是開始臨床及基礎研究，且取得了一定的證據。基礎研究發現，補腎活血中藥能降低孕鼠血小板活化因子受體(PAF-R)mRNA及血管內皮生長因子(VEGF) mRNA的表達，改善胎盤組織微循環[13]。中醫證型研究發現，在復發性流產患者中，血瘀證占很高比例，如武穎等[14]收集了150例復發性流產患者的病例，發現血瘀證患者占34.7%，為所有證型中最多。而血栓前狀態引起的流產患者中，血瘀證占比更高，如吳曉新等[15]對154例妊娠合并血栓前狀態的患者進行中醫證候相關分析，發現84.4%的患者有血瘀證。臨床治療采用從瘀論治血栓前狀態引起的流產，取得了很好的臨床療效，如李亞等[16]用丹參、當歸、川芎、三七等活血化瘀為主中藥加阿司匹林聯合低分子肝素治療妊娠合并血栓前狀態患者68例(治療組)，對照組52例僅用西藥治療，研究發現治療組總有效率為88.24%，明顯優于對照組的69.23%，且治療組各項實驗室指標的改善也優于對照組。柏杏麗等[17]采用丹參聯合低分子肝素聯合治療124例血栓前狀態的復發性流產患者，對照組61例患者用低分子肝素治療，結果提示治療組保胎成功率明顯高于對照組，治療組母體高凝狀態和胎盤相關疾病的發生率均得到改善。王淑敏[18]用補腎活血湯治療血栓前狀態所致的復發性流產患者49例(治療組)，用阿司匹林加低分子肝素治療49例(對照組)，結果發現治療組有效率為91.84%，明顯高于對照組71.43%。大量的研究為臨床醫生治療妊娠期疾病時使用活血藥指引了方向，給足了信心。

3 活血化瘀類藥物在妊娠患者中的應用

中醫藥發展幾千年，博大精深，活血化瘀法在流產及其他妊娠病種的運用，中醫各家早有相關論述。如著名的清代醫家王清任在《醫林改錯》里有述：“常有連傷數胎者……效方甚少。不知子宮內，先有瘀血占其地……故先見血；血既不入胞胎，胎無血養，故小產”[19]。簡單來說，在當時，滑胎的診治大多遵循傳統的健脾補腎、益氣養血之法，大部分醫家并未真正認識到瘀血阻滯胞宮、胚胎失養亦是導致滑胎的另一重要病機[20-22]。王清任不跟隨大眾潮流，明確提出瘀血所致滑胎的病因病機，并獨創少腹逐瘀湯用于臨床，取得較好療效，他稱該方能夠“去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也，其效不可盡述”[19]。這段原文為我們現代中醫運用少腹逐瘀湯治療滑胎提供了理論依據，目前也積累了一些臨床案例及數據報道，顯示有較好的療效[23-25]。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》篇章中，有6首方劑中含有活血藥物。例如治療妊娠合并癥病漏下的第一方——桂枝茯苓丸，方中用丹皮、桃仁、芍藥活血消癥，使宮腔內瘀血去而新血生、胚胎長，活血安胎；又如當歸芍藥散、芎歸膠艾湯、當歸貝母苦參丸、當歸散及白術散，用于治療妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠小便難等病，方中亦可見川芎、當歸、地黃等活血藥物。這些活血藥物經現代藥理研究，確實能改善微循環，改善胎盤供血，例如當歸可降低全血黏度，改善胎盤血流[26-28]。川芎能夠調節血黏度，改善血流變，可降低血漿DD-二聚體水平，改善子宮微循環[29-31]；在仲景的年代，不分赤芍白芍，現代研究發現無論赤芍白芍均能明顯改善血黏度，使血漿中舒張血管物質一氧化氮增加，收縮血管物質內皮素降低[32-33]。古今理論并未違背，中醫是一門經驗醫學，是歷代醫者在不斷實踐過程中積累的經驗，古人對很多疾病的思考和總結值得我們反復挖掘和探究，我們應做到古今結合、守正創新，即鉆研中醫古籍，研究古方，取精華去糟粕，合理運用并不斷創新，使中醫傳承發展。

4 活血化瘀藥物在妊娠病中使用的注意事項

《素問·六元正紀大論》帝曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿問其故，何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。原文分兩部分，關注了前半部分，后半部分的“衰其大半而止”我們萬不能遺漏。它提示我們在臨床用藥時，不可盲目跟風，需在辨證準確的前提下，適當選用較緩和的活血化瘀藥物，例如丹皮、雞血藤、當歸、赤芍、川芎等，這些也是目前中醫婦科應用于保胎的高頻活血藥物[34-35]。我們在具體應用時還應嚴格掌握用藥劑量、時間，根據病情變化不斷調整用藥，不可一味攻伐，需靈活運用以求去瘀生新、治病與安胎并舉。另外，對于復發性流產患者，若孕前即存在易栓癥，并經辨證為血瘀證，應在孕前就開始用藥，預培其損，積極發揮中醫藥優勢，為后期妊娠保駕護航。對于活血化瘀藥對血栓前狀態引起的復發性流產的具體作用機制，還需要進一步研究。