中國養老護理員培訓體系的困境及國際經驗借鑒

趙非一，郭盛楠，陳方蕾，徐 燕，付強強，岳立萍

(1.上海杉達學院國際醫學技術學院護理系，上海 201209；2.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700；3.同濟大學附屬楊浦醫院科研處，上海 200090)

傳統的子女完全贍養模式似乎已無法滿足現代老人的居家養老需求[1，2]，并且，這一矛盾在城市地區普遍的“4-2-1”家庭結構中尤為凸顯[3]。通常，由養老護理員上門提供專業服務的“訂餐式”居家養老模式和入住專業養老機構享受全天候養老護理的社區養老模式，是大多數非長期住院老人的不二選擇。然而，由于優質培訓體系的缺位，我國養老護理員專業化程度不足飽受詬病[4，5]。如何選擇性地“移栽”發達國家已相對成熟的培訓經驗[6，7]，并結合國情構建具有中國特色的養老護理員培訓體系是護理學、衛生經濟學、公共政策與管理學等多學科領域亟待解決的重大難題。

激增的公立與民營養老機構是人口老齡化加速進程中的必然產物[8]。與之不匹配的是優質甚至合格養老護理員的缺席[9]。盡管勞動部門早已出臺相應的從業標準及崗位職能要求[10]，但目前在一線實際開展養老護理工作的人員普遍不達標，甚至絕大多數都是文化水平低、流動性高、缺乏醫學知識的外來務工人員。養老護理員這一職業角色也于無形中被貼上了“速成式培訓”“倉促上崗”“流動性/多點執業”“職業不穩定性”等負面性社會標簽[10-12]。

筆者根據對既往多項研究報告的總結、歸納及分析發現，當前中國養老護理員培訓體系的不完善，主要與政府部門對培訓機構監管力度不夠、培訓后的職業前景不足、培訓內容質量欠佳等方面有關。現針對這三項“頑疾”逐一剖析，同時對比發達國家成熟經驗，試圖尋找應對策略。

1 養老服務行業培訓機構的監管

1.1 中國現狀：缺乏統一的準入標準與嚴密監管

來自上海、南京、遼寧及重慶[13-16]的幾項研究均證實，我國目前普遍存在養老護理員培訓機構準入標準缺位，監管、審查機制不清晰的問題[12，13]，且主要集中在民營培訓機構。

具體而言，除了國家指定或委托部分公立職業技術類院校、就業培訓技術指導中心開設養老護理員職業技能培訓班外，大量民營機構在利益驅動下也紛紛涌入培訓市場。其中，不乏魚目混珠者，它們通常以與公辦培訓機構合作，或以掛名的形式隨意招生，將培訓當作“走形式”，不足一周就匆匆走流程式地完成開課、結業，在機構內部自行進行職業技能鑒定，再敦促受訓者上崗[13-16]。造成這種低質量服務輸出和混亂培訓市場的重要原因之一，就是我國目前仍缺乏對培訓機構準入門檻的統一標準、嚴密審核與監管。

1.2 國際經驗：培訓機構納入統一注冊管理

良莠不齊、魚龍混雜的培訓機構在發達國家的培訓市場內很少見，因為許多國家通常自構建養老護理員該職業伊始，已經隨之推出了較為完善的培訓和考評體系，包括對培訓機構準入及監管的標準。

以澳大利亞為例，提供養老護理員培訓的政府及非政府機構均須先在國家專門的“注冊培訓組織”(Registered Training Organizations，RTO)申請登記、進行注冊。由RTO邀請行業協會的專家及督導組前往各申請注冊的機構進行實地調研，包括對教學相關的軟硬件設施均有明確的要求及最低標準，只有達標的機構才會獲得授權，并在授權后被允許正式開課招生[12，17]。

這種由國家對開課機構統一實行注冊管理的運營監管模式也同樣被應用于美國及日本的養老護理培訓行業。美國養老護理的基層從業者稱為“老年護理助手”[6，7，18，19]。愿意進入行業者，須學習老年照護課程。該課程始于1966年，由各州的培訓企業開設[6，7，19]。盡管培訓企業是非政府組織，但同澳大利亞情況相似，它們被要求在政府部門[現為美國護理實踐協會(American Association of Nurse Practitioners，AANP)]進行統一注冊、審批。簡單來說，經AANP統一審核后，被認定為有資質提供專業教育與培訓的有限責任公司或法人企業才可開課招生，且課程實踐過程中，會由AANP持續督導、不定時抽檢，培訓企業也需主動地定期向AANP反饋培訓狀況[12，17]。與美國相反，日本的老年護理培訓課程全部由政府提供。愿意成為養老護理員(日本稱“介護福祉士”)的民眾，只能在國家專門的介護院校接受培訓。這些介護院校從設置伊始，就由國家衛生福祉部門統一監管[12，17]。完成培訓并通過考核后，合格的介護福祉士仍無法獨立謀業，通常需由培訓院校為其統一注冊在社會福利部門，繼續接受國家社會福祉部的統一管理。國家社會福祉部會為注冊的福祉士安排相應的服務區域，并對他們的日常服務質量進行考評[6，7，12，20，21]。

1.3 應對策略：注冊、培訓及反饋，監管全滲透

借鑒國際經驗，建議相關部門對我國養老護理員培訓體系施行統一、全面監管。即從準入門檻、培訓質量到就業推薦、從業情況反饋，政府的持續監管、不定期抽檢應滲透到各個環節。

1.3.1 培訓前：統一注冊，嚴把準入門檻

在準入門檻方面，要求愿意開設培訓課程的所有公辦或民營培訓機構統一提交申請，由政府牽頭、組織專家組赴機構實地考察，考察內容包括該機構師資、教材、配套教學設施的籌備情況，以及培訓大綱、教學方案及考評體系等，符合標準的機構允許注冊，并統一納入管理。對于考察中基本達標但仍有欠缺的培訓機構，政府可牽頭并協助機構積極與專業院校對接，構建“校企合作”培養模式。專業院校主要指醫學院校及開設“老年服務管理”“護理學-養老護理方向”等專業的綜合院校。“校企合作”模式的優勢顯而易見：一方面，培訓機構可邀請院校專業講師成為養老護理員培訓課程的兼職老師，解決機構自身優質師資、教材短缺的困境；另一方面，機構也可積極申請成為院校“老年服務管理”等專業的實習基地，或與院校合作建立“養老護理師資培訓中心”。這樣的合作模式，既能為“學院派”老年護理高級人才提供課程實踐及畢業實習的專業場地，也能吸引他們從院校畢業后選擇進入培訓行業累積經驗、不斷實踐、并最終成為行業專業講師或管理者，從源頭上促進整個培訓體系中優質師資的可持續發展。

1.3.2 培訓中：機構上報、政府抽檢相結合

培訓過程中，培訓機構需以月報的形式向上級政府主管部門主動反饋當月的培訓質量，政府部門也應組織專家團不定期抽檢、并對抽檢當日的培訓質量進行評分，評分不合格者(培訓質量不達標者)則勒令暫停招生、停課整改。

1.3.3 培訓后：及時反饋促進培訓及教學管理優化

每期培訓結束后，有關學員的受訓體會及反饋、機構方為學員推薦就業的途徑及結果、學員上崗后的實際服務能力與不足、受服務老人對學員的匿名評價等，均由機構匯總并及時上報，再由政府相關部門組織專家進行信息核實、綜合評價、提出調整建議，以協助機構改善或解決現存培訓中的問題，不斷優化培訓及教學管理，最終促進整個培訓市場的良性發展。

2 護理員職業前景規劃

2.1 中國現狀：遭遇“取消證書如何守住門檻”難題

為緩解護理員供不應求的困境，我國于2017年人社部印發的《關于公布國家職業資格目錄的通知》(人社部發〔2017〕68號)中，正式取消養老護理員資格證書[22]。該項政策有利有弊，有利之處顯而易見，即降低了從業準入標準，初衷也是希望吸引更多人才投身護理員隊伍。但不可否認的是，這項舉措也帶來了一些潛在的隱憂：第一，隨著證書的取消，人社部門相關的培訓經費也隨即取消，而民政部門的培訓經費則大幅縮減，補貼力度直線下降[22]；第二，造成部分民營培訓機構趁機“鉆空子”，為逐利開始亂培訓甚至不培訓直接讓護理員上崗的混亂局面，加劇了行業亂象[13]。換言之，目前中國的養老護理員培訓市場正在遭遇“如何在取消資格證的大環境下繼續守住門檻”的難題。簡政放權的改革紅利是“開門納才”——歡迎并吸引真正的行業人才，但同時仍要“守住門檻”——杜絕培訓機構“鉆空子”。“守住門檻”的方法前文已述，即加強政府部門的監管及審批，而如何“開門納才”，我們仍需借鑒國際經驗。

2.2 國際經驗：打通晉升通道、職業前景明朗

與英、美等國一樣，德國也設老年護理(護士)助手(相當于國內的養老護理員崗位)，輔助醫院、養老院等機構的注冊老年科護士共同執行養老護理工作。要獲得護理(護士)助手資質，需年滿16歲、身心健康，參加一項為期1.5年的“基礎養老護理”培訓項目并最終順利通過考核[6，7，12，23]。但與英、美等國略有不同的是，德國的老年護理(護士)助手有著更為通暢和優選的職業晉升通道，即在獲得從業資格后如果繼續深入學習“進階養老護理”培訓項目(同樣為期1.5年，包括至少2100個理論學時和2500個實踐學時)，則有機會申請注冊“老年護士”資格，并在歐盟任意國家開展相應服務[6，7，23]。

2.3 應對策略：訂制職業發展通道，增加財政宣傳投入

根據我國實際國情，目前仍無法打通“養老護理員晉升護士”的職業渠道，但可考慮為養老護理員訂制專屬的職業發展通道。建議人社、民政等部門聯合探索增設養老護理員編制序列、建立養老醫療護理專業技術人員職稱評定政策體系，核定基層醫療衛生機構及養老服務機構、康復機構養老護理人員編制，并鼓勵上述機構將職稱等級與薪酬待遇掛鉤。同時，遴選社會培訓評價組織，面向社會開展職業技能等級認定，暢通養老護理員職業發展通道；還可定期組織開展養老護理員職業技能競賽，對獲獎選手按規定授予“全國技術能手”稱號，晉升相應職稱，全方位增強養老護理員的職業吸引力。此外，應加大政府財政投入及宣傳力度，如通過制作并投放公益廣告、網絡宣傳等渠道傳播養老護理員行業信息及新聞，體現護理員工作的重要性及必要性，改善養老護理員福利待遇，以提升其社會地位、職業認同感及社會認可度。

3 培訓內容和質量

3.1 中國現狀：內容雜、實用性及專業化程度低

培訓內容的質量將直接決定未來的服務質量。遺憾的是，我國當前養老護理員培訓形式極其單一[13-16]，通常僅包括課堂講授和參觀觀摩。培訓雖然關注常規照護技能卻不夠深入，專業化程度低，尤其缺少專業核心知識(老年醫學與老年護理學)及職業素養(溝通交流技術、心理護理、護理風險教育等)的系統學習及實操，而且知識更新慢甚至不更新，難以滿足老年人日益豐富的照護需求[17，24，25]。此外，培訓中的“極端現象”異常明顯——部分機構專注培訓家政服務技能(清洗、烹飪、居室整理等)，對醫療及護理知識一筆帶過；也有機構過分強調艱澀的醫學理論，輕視日常照護技能的培養。無論哪種“極端”培訓最終都導致了培訓內容與實際服務的嚴重脫節。

更重要的是，部分機構在制定培訓方案時對培訓內容過分追求面面俱到，反而主次詳略不清，受訓護理員對所有知識技能僅“蜻蜓點水”、掌握皮毛[1，12，26]，對于不同類型老人的護理要點及重點，根本無法區分[14]。

3.2 國際經驗：培訓周期完整、知識體系全面

3.2.1 日本經驗：明確各能級對應的服務輸出

日本的介護福祉士分初、中、高三個等級：初級僅從事簡單的家政服務和一般照護工作；中級可執行所有照護工作及部分基層管理工作；高級介護士則在執行照護工作的同時肩負管理職責或從事介護行業戰略性制度建設工作[20，21]。由于每個等級的介護福祉士對應的服務輸出不同，其接受的培訓內容亦有所差異，但總體來說，每一等級的培訓均包括了基礎科目(人文科學、自然科學、社會科學、外語等)學習、專業科目(醫學基礎知識、心理學、福利知識、家政學、介護知識等)學習及介護臨床實習三階段[6，7，12，27]。由于知識架構清晰，所以每位受訓者可以根據個人需求(即未來想要成為初、中或高級介護福祉士)選擇相應能級的培訓課程。如果以初級介護福祉士身份參與工作后，后期有意愿晉升為中或高級介護福祉士者，只要在現有基礎上繼續修完相應更高能級的學分課程并通過考核即可[20，21]。

3.2.2 英國經驗：在職后接受繼續教育更新服務技能

在眾多發達國家中，英國的養老護理助手課程是培訓周期相對最完善的。和日本類似，英國的護理助手培訓課程也有二至四級的等級劃分，等級間知識逐級遞進，但區別在于，所有護理助手必須通過前三級的培訓才能合法執業，而第四等級培訓則為在職后教育[12，28-30]，由英國護理質量協會、英國護理協會雙重執行管理，旨在幫助從業者不斷更新行業最新技能[12]。培訓形式以線上自主學習為主，輔以線下輔導，培訓內容則是前三等級課程的“知識延伸”。盡管培訓并非強制性，但幾乎從業者都會參加，因為在培訓中表現優異者會被優先考慮選入行業管理行列[6，7，30，31]。

3.2.3 澳大利亞經驗：根據服務對象需求進行專項選修

養老登記護士是澳大利亞基層養老護理服務的主力軍[6，12，32，33]。從業者需要經過為期12個月的全日制培訓及考核，獲得養老護理四級證書(Certificate 4 in Individual Support)后上崗。盡管稱為“養老登記護士”，但實際上非真正意義上的護士，僅是高級養老護理員。他們的培訓除了生活護理外，還包括養老基礎醫療護理。而在完成基礎養老、基礎醫療護理培訓的所有科目后，養老登記護士還可根據實際需求進一步選修傷口處理、注射后處理、姑息治療等專項護理技能培訓，以更好地滿足不同執業領域、不同執業地點中被護理老人的個體化需求[6，7，32，33]。

3.3 應對策略：兼顧基礎與選修，強調在職繼續教育

3.3.1 夯實基礎，輔以多元化專項選修

參考日本經驗，養老護理員的培訓既要注重夯實基礎，又要兼顧知識的進階與提升。

“基礎段”培訓旨在幫助學員達到崗位從業要求，培訓內容實用、知識體系完整。建議覆蓋理論、實操、溝通和記錄“四位一體”的培訓模塊，強調知識的系統性。比如，在理論知識模塊中，除了基礎醫學常識和護理知識，一些養老輔具、康復器械的操作原理也應掌握，并結合技能實操模塊熟練應用。另外，針對老年人生理特點(肌肉衰減特質、骨質疏松等)的相應營養知識培訓可以幫助制定烹飪計劃，優化日常照護中老人膳食結構的合理構建，做好飲食護理；溝通技巧培訓能幫助更好地滿足照護中老年人的實際需求。此外，對每次照護的流程及照護中發現的問題應及時書寫護理記錄，并進行階段性梳理，以便定期調整照護方案，也可作為慢病老人復診時的參考依據。

通過“基礎段”培訓取得從業資質后，養老護理員可先進入服務市場開展工作。在實際服務過程中逐漸探索自己是否有必要提升服務能級，再決定是否“回爐深造”以獲取更高等級的服務資質。比如，低等級的護理員(只完成“基礎段”培訓者)僅為社區或養老機構內身體狀況尚可的老人提供生活照料和日常基礎護理。而如果希望在更高一級的臨床關懷機構或殘障、康復機構提供特殊護理服務項目以獲取更高的收入者，則要求學員進修更高一級的培訓課程(如針對臨終服務機構的臨終關懷與溝通技巧、癌痛管理等；針對康復機構內殘障、認知障礙老人的輔具選用、認知護理等)，以擴大自己的服務輸出范圍。這類似于普通護士取得護士資格證后可開展一般臨床護理工作，但如果想同時成為造口專科護師，則需進入國際造口治療師學校培訓造口護理，以提高自己的護理輸出能級。

3.3.2 實現以老人需求為導向的繼續教育

參照澳大利亞及英國經驗，鼓勵已取得從業資質并從事一線照護的護理員積極參加在職后繼續教育。繼續教育應以所護理老人的實際需求為導向，即在了解服務對象的具體需要后，針對性地進行再學習、再教育，進一步提升自己的服務技能，以應對現代老年人復雜的身心特質及多元的照護需求。

如上所述，澳大利亞的養老登記護士通常會在實際工作中遭遇老人的護理需求是他們前期職業培訓未涉及的，所以從業后他們仍可通過在線教育進一步選修傷口處理、注射后處理等專項護理技能[6，7，32，33]。類似的情況在中國也很普遍。一項涉及江蘇省48家養老機構的調研顯示[14]，約50%的受訪者顯示出對中醫藥的濃厚興趣。受訪老人有些并非疾病狀態，但基于“養生熱”“中醫熱”的驅動，他們渴望得到中醫特色的養老護理服務以“治未病”。盡管穴位按摩、拔罐、敷貼等項目不為我國現行的養老護理培訓所覆蓋，但仍建議護理員可及時將老人的需求反饋給自己的管轄機構，主動要求接受新培訓，以提升崗位能級，更好地滿足被服務老人的需要。

4 結語

養老護理員是老齡化進程中的自然產物，唯有構建起符合中國國情的優質養老護理培訓體系，才能保證合格養老護理人才的可持續發展，進而有效應對中國龐大人口基數下日益嚴峻的養老需求挑戰。