公立醫院專項債券融資方式研究

田晨陽

(云南省腫瘤醫院，云南 昆明 650118)

隨著我國公立醫院改革的不斷深入及建立現代醫院管理制度的需要，公立醫院正處于不斷提升自身醫療服務水平和競爭力的關鍵階段。在全面取消藥品加成的改革背景下，公立醫院取消耗材加成的全面推行也指日可待，這對公立醫院的收入造成了一定的影響，加上很多公立醫院成本管控能力較差，導致入不敷出、面臨虧損的狀態。另外，公立醫院財政補助收入的數額有限，資金短缺的問題限制了公立醫院的發展及公益性的發揮。如何有效拓寬融資渠道及提高籌資能力是相關政府部門及公立醫院亟需解決的問題。

公立醫院資金一般源于3種渠道：政府投入、醫院內部積累和市場化融資[1]。市場化融資又分為股權、債權融資，而專項債券融資是債權融資的一種。自2015年地方政府首次發行專項債券以后，2018年公立醫院專項債券終于出現在人們的視野。公立醫院專項債券作為地方政府專項債券的一種，具有安全性高、融資成本低、籌資金額大等優點，一定程度緩解了公立醫院資金缺乏的局面，但是因為其為新生事物，制度層面和運行層面都還不夠成熟，還存在較多問題需要改進和完善。本文通過對公立醫院專項債券的相關內容進行梳理，提出完善公立醫院專項債券融資方式的相關建議。

1 政策梳理

1.1 公立醫院融資政策梳理

1978年十一屆三中全會的召開，中國從社會主義計劃經濟體制開始向社會主義市場經濟體制轉變，國家也逐漸重視公立醫院的發展和運營。1979年4月28日，原衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發出《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》，指出醫院應實行定額管理制度，國家對醫院的經費補助實行“全額管理、定額補助、結余留用”的制度[2]。此后國家相繼出臺一系列的政策，加強對公立醫院經濟管理工作的指導。如國家通過放寬醫療收費制度來提高公立醫院收入，進而彌補政府財政投入的不足。

1992年，深圳率先開展了醫院制度改革。同年9月，在國務院下發的《關于深化衛生改革的幾點意見》中指出：“改革衛生管理體制，拓寬衛生籌資渠道，完善補償機制”，公立醫院融資自主權擴大、外源融資渠道進一步被拓寬，社會資本開始進入人們的視野，但是處于新興和探索階段，各方面配套還不成熟。

2000年以后，隨著看病難、醫療資源不均衡等問題的加重，國家相繼出臺了一系列政策文件，推進醫院產權制度改革，開始鼓勵社會資本進入公立醫院。2009年3月，國務院按照黨的十七大精神，下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”。隨后，市場化的融資方式逐漸興起和完善，但這種粗放型的發展方式也帶來公立醫院盲目追求擴張、忽視資金使用效益等一系列問題。

2014年6月，原國家衛生計生委發布《關于控制公立醫院規模過快擴展的緊急通知》，對公立醫院提出了“四嚴”的要求，提出嚴禁公立醫院舉債建設，公立醫院由粗放型發展開始向高質量發展轉變。2015年5月，國務院辦公廳下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出“破除以藥養醫的機制、建立公立醫院科學補償機制”的措施。隨著藥品加成、耗材加成的取消，公立醫院收入受到了一定的影響，很多公立醫院負結余，再加上財政補償數額有限，公立醫院亟需引入資金平衡發展。國家有關部門陸續出臺一系列政策文件拓寬公立醫院融資渠道、完善醫院融資流程。如今，公立醫院籌資渠道逐漸多元化、規范化。

1.2 公立醫院專項債券政策梳理

1995年1月1日，《中華人民共和國預算法》實施，其中第28條中明確提出除法律和國務院另有規定外，地方政府不得發行地方政府債券。在《預算法》實施后的很長一段時間內，由于法律和具體發行操作的限制，地方政府實際上并沒有發行政府債券。2009年2月，財政部印發《2009年地方政府債券預算管理辦法》指出地方政府債券發行額度由全國人大批準，且全部應由財政部代理發行，并由財政部代辦還本付息，即“代發代還”模式。2011年10月，財政部印發《2011年地方政府自行發債試點辦法》，對地方政府債券的發行模式進行了第一次改革。辦法中規定啟動上海、浙江、廣東、深圳4省(市)的地方政府自行發債試點，并明確“自行發債是指試點省(市)在國務院批準的發債規模限額內，自行組織發行本省(市)政府債券的發債機制”。試點省(市)可發行3年和5年期債券，并對發行額按年進行限額管理。此次改革之后，地方政府債券的發行端逐漸放開，不過其還本付息仍由財政部代辦執行，即變成了“自發代還”模式。2014年5月，財政部印發《2014年地方政府債券自發自還試點辦法》，推行“自發自還”模式。新模式在很多方面進行了改進：首先，明確指出地方政府債券以地方政府信用資質為基礎，由地方政府自主發行和償還；其次，地方政府債券期限拉長，由以前的3年、5年、7年變為5年、7年和10年；最后，首次引入地方政府債券信用評級機制，要求公開披露發債主體的經濟、財政狀況及債務數據。此次改革之后，地方政府債券市場完成了“代發代還”向“自發自還”的試點轉變[3]。

2015年3月，財政部印發《2015年地方政府專項債券預算管理辦法》(財預〔2015〕32號)。同年4月，財政部印發《地方政府專項債券發行管理暫行辦法》(財預〔2015〕83號)及《關于做好2015 年地方政府專項債券發行工作的通知》(財庫﹝2015﹞85號)，地方政府專項債券開始登上歷史舞臺。這些文件規定了專項債券的基本形式、預算管理和發行方式等內容。2016年11月，財政部印發《地方政府專項債務預算管理辦法》(財預〔2016〕55號)，規定專項債務收入、安排的支出、還本付息支出和發行費用納入政府性基金預算管理。2017年，財政部印發《地方政府土地儲備專項債券管理辦法(試行)》(財預〔2017〕62號)、《地方政府收費公路專項債券管理辦法(試行)》(財預〔2017〕97號)、《關于試點發展項目收益與融資自求平衡的地方政府專項債券品種的通知》(財預〔2017〕89號)。2018年3月財政部印發《試點發行地方政府棚戶區改造專項債券管理辦法》(財預〔2018〕28號)，這是財政部首次提出項目收益專項債券，并在土地儲備、收費公路、棚改等區域進行試點。2018年8月以來伴隨著財政部發布一系列鼓勵支持文件的出臺，項目收益專項債品種創新顯著加速，這也促進了公立醫院專項債券的誕生。

2018年9月13日，青海省通過財政部上海證券交易所政府債券發行系統公開招標發行33億元地方政府債券，其中包括6億元的醫療衛生專項債券，這是我國首單醫療衛生專項債券，自此拉開了公立醫院專項債券發行的序幕。根據青海省財政廳披露的文件顯示，青海省本次募集資金主要用于青海省第五人民醫院整體搬遷項目、青海大學附屬醫院門診就診綜合業務樓項目、青海省人民醫院全科醫生臨床培養基地、藏區區域醫療中心項目，項目預期收益主要來自門診收入及住院收入，債券期限為7年，品種為記賬式固定利率附息債，全部為新增債券，利息每年支付一次，到期歸還本金和最后一期利息。東方金誠國際信用評估有限公司為該次債券發行出具了信用評級報告，債券信用等級為AAA級。該級別反映了青海省政府償還本期債券的能力極強，本期債券基本不受不利經濟環境的影響，違約風險極低。隨后，云南省、四川省、廣西壯族自治區、青島市、新疆維吾爾自治區、河南省、深圳市等陸續發行公立醫院專項債券，主要用于公立醫院建設項目、醫療設備采購、區域醫療中心建設項目等。一些沒有發行公立醫院專項債券的省份，陸續開展專項債券相關的培訓和準備工作，為發行公立醫院專項債券做好充足的前期準備工作。

2019年，財政部印發《關于開展通過商業銀行柜臺市場發行地方政府債券工作》(財庫〔2019〕11號)的通知，指出地方政府應當通過商業銀行柜臺市場重點發行專項債券。隨后，浙江省開始通過商業銀行柜臺市場發行土地儲備、棚改專項債券，標志著地方債券柜臺發行成功推出。推出后，個人和中小機構投資者可以通過商業銀行柜臺網點或網上銀行、手機銀行等渠道認購地方債券，起投金額為100元，交易門檻低，增強了債券的流動性，進一步拓寬了地方債券發行渠道，豐富了投資者結構。

2 公立醫院專項債券概述

2.1 公立醫院專項債券定義

地方政府債券分為一般債券與專項債券。其中地方政府專項債券是指省、自治區、直轄市政府(含經省級政府批準自辦債券發行的計劃單列市政府)為有一定收益的公益性項目發行的、約定一定期限內以公益性項目對應的政府性基金或專項收入還本付息的政府債券[4]。公立醫院專項債券是指省、自治區、直轄市政府(含經省級政府批準自辦債券發行的計劃單列市政府)為公立醫院改擴建設工程、醫療設備采購等有一定收益的公益性項目發行的、約定一定期限內以對應項目產生的專項收入(一般為門診收入和住院收入)還本付息的政府專項債券。發行市場包括銀行間債券市場和證券交易所市場，投資者包括銀行、基金、保險公司等機構，也鼓勵個人投資者購買。發行利率采用承銷、招標等方式確定。

2.2 公立醫院專項債券特點

公立醫院專項債券作為地方政府專項債券的一種，屬于項目收益專項債券。其具有以下特點：一是發債規模及限額被嚴格限定。美國、日本等發達國家發行專項債券較早，發債主體相對多元化。我國則是由省、自治區、直轄市政府(含經省級政府批準自辦債券發行的計劃單列市政府)為公立醫院專項債券的發行主體。公立醫院專項債券作為地方政府專項債券的一種，發債規模受到地方政府債務總規模的約束。二是兼具風險與收益性質。公立醫院專項債券屬于地方政府長期債務，同時又是具有一定收益的公益性項目。因此，公立醫院專項債券收益高于國債和地方政府一般債券，同時風險顯著低于一般企業債券。根據規定，我國公立醫院專項債券的收支將納入政府基金預算管理，債券本金及利息的償還從相應的公益性項目形成的專項收入彌補。另外，投資者取得的公立醫院專項債券利息收入，免征所得稅。三是債券期限較長、資金專款專用。根據規定：專項債券期限為1年、2年、3年、5年、7年和10年。2018年5月發布的《財政部關于做好2018年地方政府債券發行工作的意見》，進一步放寬了專項債券的期限設置，明確“公開發行的普通專項債券，增加15年、20年期限”。從目前發行的公立醫院專項債券的情況來看，5年、7年、10年期債券居多。另外，公立醫院專項債券發行和償還都與具體項目相對應，償債期間一般與項目建設周期相匹配，具有“專款專用”的特點。

2.3 公立醫院專項債券發行流程

以市縣級政府為例，梳理公立醫院專項債券申請發行的審批流程，一般分為三個階段：(1)上報階段。發行前1年，由市縣級財政部門會同公立醫院主管部門(市縣衛生計生委/衛生健康委)上報下1年的公立醫院專項債務額度需求，由省級財政部門匯總上報財政部，經國務院報全國人大批準全年專項債務限額；(2)下發階段。財政部在全國人大批準的限額內根據債務風險、財力狀況等因素提出分地區專項債務總限額及當年新增專項債務限額方案，報國務院批準后下發至省級財政部門。省級財政部門在財政部下達的本地區專項債務限額內，提出省本級及所轄各市縣當年專項債務限額方案，報省級人大批準后下達市縣級財政部門；(3)發行階段。由市縣級財政部門聘請咨詢機構進行方案制定、材料編寫，其中包括信用評級報告和法律意見書等，上報省級財政部門進行審核。省級政府制定實施方案及專項債券管理辦法，報財政部審核通過后，向國庫司申請組織發行，通過債券市場完成發行后由省級財政部門轉貸給市縣。

3 公立醫院專項債券融資方式存在的問題

隨著醫療行業的競爭的日益加劇，公立醫院為了競爭生存和發展，資金需求也越來越大[5]。公立醫院藥品加成、耗材加成的取消一定程度上降低了公立醫院的醫療收入，但是公立醫院的財政補助金額占總收入的比例卻略有下降，財政補助明顯不足。其次，醫療服務價格尚未理順，設備檢查收入提高，體現醫療人員技術勞務收入的手術、治療、護理等收入亟需調整[6]。醫療服務收費作為公立醫院最重要的資金來源，體現醫療人員技術勞務價值的勞動卻未得到合理補償。再次，國家雖然出臺了一系列鼓勵社會資本進入公立醫院的多元化融資方式，但具體的操作、運營和管理方式等配套制度尚未完善，在一些問題上不夠清晰，缺乏具體的指導[7]。此外，公立醫院在引入資金以后如何提高資金的使用效益，在逐利性和公益性之間進行平衡及進行后續資金的監管也是需要明確的問題。

3.1 發行規模較小，融資數額有限

自2015年地方政府專項債券開始發行起來，根據國務院批復的政府債券發行限額，2015-2019年發行地方政府專項債券的批復數額為1000億、4000億、8000億、13,500億、21,500億元。國家每年都明確提出要加大地方政府專項債券發行規模，地方政府專項債券批復金額逐年增加，為重點項目提供資金支持，體現了很好的政策導向[8]，但這還遠遠不能滿足地方政府融資需求。且地方政府專項債券中比如棚改、土地儲備等每年發行額占據了絕大部分，公立醫院專項債券的發行金額占比很小。截止到目前，還有很多省份并未發行過公立醫院專項債券，這與公立醫院日益增長的融資需求未形成有效的匹配。

3.2 權責不對等，債務意識不強

我國公立醫院專項債券的發行主體只有少數的省級發行主體，具體發行工作由省級財政部門負責，弊端較為明顯。在省級轉貸的專項債券模式下，市縣政府再分配給相關部門使用，鏈條過長導致不少部門債務意識弱化，會本能地認為債券資金等同上級政府的轉移支付資金，可能導致風險全部堆積給了財政部門。在具體償還時很容易出現下級政府部門不重視、推脫等現象，造成地方政府償債責任意識不足，責任不清晰。

3.3 定價評級不合理、投資者結構單一

在公立醫院專項債券發行過程中，存在著行政干預的現象。如將投標與國庫現金管理、本地融資等掛鉤，采取指導投標等方式干預。根據目前發行的公立醫院專項債券來看，債券信用評級均為AAA級，信用評級同質化，定價參照意義不大，且利率水平與一般債券差異較小，未體現地方政府債券的流動性溢價和信用溢價等利差，導致債券市場化程度不足。同時，我國公立醫院專項債券主要在銀行交易商協會市場成交，絕大多數債券由商業銀行持有，個人投資者幾乎沒有，債券換手率低，不利于風險分散[9]。

3.4 披露力度較小、形式化

當前，我國公立醫院專項債券很多信息披露多來自于工程可行性研究報告，多以獲得批準為主，償債能力指標也僅限于平均償債覆蓋率等，缺少對外部風險的評估及債券存續期間發行人對相關信息的持續披露。公立醫院債券信息披露顯得單薄和形式化，參考性不強。

3.5 項目跟蹤監管不夠、不及時

目前，我國公立醫院專項債券所對應的項目主要為醫院建設項目、醫療設備采購項目、區域醫療聯合體項目建設等。但地方政府專項債發行多采用打包發債的模式，即公立醫院專項債券為每一期地方政府專項債券發行的一部分，這導致很難有效監管資產項目，可能造成資產管理缺失。再加上公立醫院專項債券發行期間一般為5年、7年、10年期，發行期限較長，相關部門容易逐漸淡化監督意識，缺少對收益項目的動態監管，很難獲取項目的真實建設和收益情況信息。在收入壓力的驅使下，很多公立醫院在發展過程中盲目進行擴張和投資，為了償還債務，很可能通過降低醫療服務質量和效率來壓縮成本支出，增加不必要的開單檢查來提高收入，助推了醫療費用不合理的增長，導致老百姓看病難、看病貴等問題愈加嚴重，影響公立醫院公益性的發揮，背離了初衷。

3.6 公立醫院忽略資本結構的影響

專項債券融資方式作為多種融資方式的一種，存在著融資費用和融資風險。從目前的公立醫院債券發行來看，融資手續費多為發行金額的千分之一，還有其他的一些資料準備費等。通過專項債券融資雖然可以帶來財務杠桿效應，但隨著醫院長期負債的增加，資產負債率提高。另外，每年的利息支出也增加了醫院的流動性支出使得財務風險逐漸加大。公立醫院提出專項債券方式融資需求時，往往忽略資本結構的影響，造成了發行后公立醫院短期內沒有享受到項目帶來的收益，反而使公立醫院陷入財務困境和運營困難。

4 完善公立醫院專項債券融資方式的對策與建議

4.1 利用債務限額，加大公立醫院專項債券發行金額

在國家每年都不斷提高地方政府專項債券發行金額的基礎上，適當向醫療衛生行業傾斜。尤其是公立醫院承擔著健康中國、為廣大患者提供高質量的醫療服務等艱巨任務，隨著醫改的不斷深入及建立現代管理型醫院的迫切需求，公立醫院建設需要大量的資金投入。在公立醫院財政補助不足及嚴格限定舉債規模的政策限制下，發行專項債券不僅不改變公立醫院的產權性質，而且籌資數額大、融資成本低等優點都適合公立醫院融資的需要。因此相關部門在制定債務限額和債券流向時，應適當向醫療衛生行業傾斜。未來隨著公立醫院專項債券市場的不斷成熟、市場化程度的提高、管理經驗逐漸積累等，可以適當考慮制定相關法律法規，不再限制醫療衛生行業專項債券額度，只作風險披露，不納入債務限額管理，更好地滿足公立醫院建設發展的需要。

4.2 各部門積極配合與協調，促進權責一致性

明確省級政府責任主體地位，在額度內自行決定債券發行，各級財政部門、衛生健康部門互相配合，積極做好項目儲備和申報工作，并按照政府債券發行要求，選擇手續齊全、收益能力強的高質量項目。另外，積極組織關于專項債券政策學習、項目申報及管理的培訓工作，努力做到項目申報、債券發行、資金使用等環節合法合規，有效防控債務風險。發行過程中，盡量以單一項目發行為主，減少多個項目集合發行方式，實行單個項目分開管理，更有針對性，有利于監督作用的發揮。公立醫院專項債券必須要與具體的特定項目、資產、收益、支出對應，債券命名要具體到項目名稱及使用市縣政府[10]。公立醫院也要相應做好申請發行前的論證工作，從實際融資需要、資本結構、項目建設期等方面全面考慮，以防范財務風險。

4.3 提升定價的合理性，豐富投資者結構

不斷完善承銷商、評級機構等招標、選擇制度，避免國庫資金管理等與地方債投標脫鉤的現象，減少行政干預。建立科學的定價模型，應綜合考慮無風險利率、流動性溢價、信用溢價等因素的市場化利率形成機制。財政部在《關于做好2018年地方政府債券發行工作的意見》(財庫〔2018〕61號)中提出；“鼓勵商業銀行、證券公司、保險公司等各類機構和個人，全面參與地方政府債券投資”，且投資利息免收所得稅，鼓勵各類機構和個人購買專項債券。在公立醫院專項債券發行中，應鼓勵證券公司、保險公司、基金公司、個人等多元投資者持有，降低個人投資者投資門檻[11]。豐富投資者結構，建立更廣泛的地方政府債券市場，提高債券的流動性，降低風險。

4.4 加強項目及資金管理，完善信息披露機制

各省市財政部門可以考慮建立醫療衛生行業的專項債券信息管理平臺和預警機制，對專項債券對應的項目概況、專項債券規模和期限、發行計劃安排、預期收益和融資平衡方案、還本付息等信息進行及時披露，動態化、全過程披露專項債券期限內的各種相關信息；督促各地切實加快債券資金撥付、使用進度，確保項目如期開展，防止出現債券資金擠占、挪用、撥付不及時等情況，防范項目建設進度不及預期的風險，加強資金使用過程的管理。在債券存續期的管理過程中，考慮相關風險因素，結合大數據等平臺，實時收集相關數據進行論證分析，實現債券存續期內的全生命周期管理。公立醫院和衛生行業監管部門應做好發債前期準備，確保專項債券資金及時落地，防止出現因項目儲備不足、項目建設前期準備不到位等導致專項債券發行后出現錢等項目、資金閑置的情況。在項目運營過程中，合理控制支出，避免公立醫院的資本逐利性行為，真正做到收益與融資自求平衡[12]。同步組織建立專項債券對應資產的管理、使用制度，實現對專項債券對應資產的動態監測，并完善基于項目自身風險、收益的信用評級制度和跟蹤評級制度，建立風險預警機制。

5 結語

隨著我國醫療衛生事業改革的深入，對公立醫院提出了更高的要求。面對公立醫院不斷提高醫療服務水平和質量、更好地發揮公立醫院公益性的迫切需要下，公立醫院籌資能力不足、籌資渠道過窄問題愈發凸顯。而我國地方政府專項債券市場方興未艾，未來可期。公立醫院發行專項債券融資，在不改變公立醫院產權性質的前提下，能籌集足夠的資金解決基礎設施建設和設備采購資金短缺的問題，進而不斷提高自身運營能力和競爭力[13]。與此同時，公立醫院還應關注發行債券的風險，降低融資成本和財務風險，提高資金的使用效率，防范違約風險。雖然短期內債券融資仍難以完全替代舊有融資方式，但在不斷的積累與實踐中，相信市場將逐步建立起適合我國國情的公立醫院專項債券發行和管理機制，更好地發揮其融資優勢，提高項目收益債券資金的使用精準度和效率，切實解決患者看病難、看病貴的問題，促進公立醫院公益性的發揮。