精準醫學背景下PBL教學法在藥理學教學中的實踐

王雁梅，任京力，王瑞芳

（漯河醫學高等專科學校，河南 漯河 462002）

現代生物技術的進步推動醫學科學從個體化醫療、循證醫學、轉化醫學向精準醫學邁進，醫學的發展離不開人才培養，理念的更新帶來教學方式的改良[1]。漯河醫學高等專科學校藥理學教研室將精準醫學理念引入PBL教學，以學生為本,尋找疾病的本質，進行綜合分析，達到精準診斷、精準治療的目的。

1 現代醫學模式的轉變

循證醫學是20世紀臨床醫學的一大進步，是遵循證據的醫學，使以個人經驗及直覺為基礎的傳統治療，進化為基于基礎及臨床研究數據，改變了臨床醫師的思維與實踐模式。

轉化醫學是國際醫學界近年來興起的一種醫學研究模式，是循證醫學的延伸，在基礎研究和臨床研究之間架起橋梁，促進基礎醫學研究成果向臨床應用轉化，同時根據臨床醫學的要求提出前瞻性的應用基礎研究方向[2]。

自2015年美國提出“精準醫學計劃”以來，精準醫學迅速成為全球醫學界關注的焦點。精準醫學是以個體化醫療為基礎，隨著基因組測序技術的進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新的醫學概念與醫療模式[3-4]。簡單說，精準醫學是針對特定病人，在正確的時間進行正確的診斷、治療或預防，即個體化治療。

2 精準醫學理念引入PBL教學

PBL教學是以問題為導向、以學生為中心的教育方法，堅持以病案為先導、問題為基礎、學生為主體、教師為導向的啟發式教育。針對醫師工作崗位要求，學習內容緊貼工作實際，進行線上線下混合式學習，充分利用信息技術進行線上學習，通過微課、慕課、專業資源庫獲取知識。指導教師引導學生建立臨床思維，將醫學基礎學習和臨床學習融會貫通[5]；引導學生建立“看病先看人”的思路，分析病案如同剝繭抽絲，透過外在表現探索內在機制[6-7]。

2.1 教學案例1：紙上對話（精神病病人的藥物治療）

病人劉某，女，23歲，因“精神分裂癥”入住精神科病房，入院時精神分裂癥狀典型，診斷明確，用氯氮平起始劑量25mg/日，逐漸增加至200mg/日，持續用藥2周，但病人癥狀仍明顯，無任何緩解。問題：如果你是一名臨床醫師，請分析該病人治療無效的可能原因，并提出下一步診治方案。

課前一周通過班級QQ群或微信群向學生發送病例，學生自主學習、查閱資料后進行課堂小組討論。各小組在稿紙上寫出小組觀點，把記錄討論結果的稿紙貼在教室墻壁上，學生閱讀所有答案，并與自己小組的答案進行比較。教師提醒學生關注那些小組間或小組內看起來相互矛盾的答案，寫下對其他組結論的評價。30分鐘后，各組再次討論，并做簡要報告[8]。

經過討論，學生提出以下幾點：（1）精神分裂癥診斷是否正確？（2）氯氮平選擇是否正確？（3）病人是否為超快代謝型，劑量是否足夠？（4）病人服藥依從性如何？（5）所用藥物質量是否可靠？下一步方案：（1）采血進行基因檢測；（2）采血測定血藥濃度；（3）檢查藥品質量；（4）監督病人服藥。

教師公布案例中病人檢查結果：（1）無基因突變；（2）血藥濃度為0，說明病人未服藥物。醫師治療方案調整：氯氮平肌注，25mg/次，2 次 /日，療效顯著，改口服，200mg/日，2 次 /日，維持治療。

學生體會：（1）以藥動學和藥效學基礎理論為指導確定個體化給藥方案；（2）依據治療藥物濃度監測（TDM）確定病人是否按醫囑服藥，提高用藥依從性；（3）治療藥物監測可用于藥物治療的指導與評價。傳統的治療方法是平均劑量給藥，其結果是一些病人得到有效治療，另一些則未能達到預期效果，而有一些則出現毒性反應，應根據TDM確定或調整藥物劑量。

2.2 教學案例2：滾雪球（抗凝藥物的選擇）

病人男，63歲，主因“間斷胸悶6年余，加重1月”入院，診斷：冠心病（不穩定性心絞痛，心功能Ⅱ級）；高血壓2級（極高危）。治療經過：行PCI手術，給予抗血小板、降血脂、擴冠、降血壓、營養心肌等治療。問題：該病人抗凝治療的藥物可以選擇氯吡格雷嗎？為什么？

課前一周將病例發給學生，活動開始時學生獨立思考5分鐘后和另外一名學生進行交流。5分鐘后，兩人加入另一對伙伴形成四人小組，繼續討論10分鐘，然后與另一個四人小組合并成一個八人小組，討論20分鐘，之后兩個八人小組每20分鐘合并討論一次，最后全班討論20分鐘。滾雪球的方式使討論實現內涵發展和逐步深化，不同形式下見面也帶給學生一些震動[8]。

經過討論，學生的主要觀點如下：根據CYP2C19基因、PON1基因測定結果選擇藥物。氯吡格雷為前藥，主要依賴CYP2C19代謝生成活性代謝產物，發揮抗血小板療效。氯吡格雷藥物代謝酶CYP2C19基因型有超快代謝型（UM）、快代謝型（EM）、中間代謝型（IM）及慢代謝型（PM）。常規劑量的氯吡格雷在慢代謝型病人中產生的活性代謝物減少，抑制血小板聚集作用下降，使血栓風險增加；超快代謝型病人產生的活性代謝物增加，抑制血小板作用增強，出血風險增加。PON1基因在氯吡格雷的生物轉化中發揮關鍵作用，是氯吡格雷療效的重要預測因子。PON1基因的多態性可影響PON1活性表達，與野生型相比，突變型氯吡格雷抵抗風險增加，發生支架內血栓的風險也明顯增加。

教師公布案例中病人的檢查結果：CYP2C19基因為慢代謝型，氯吡格雷活性代謝物大幅度減少。PON1基因為突變雜合型，酶活性降低，活性代謝產物中等程度減少，氯吡格雷抵抗風險高。

學生總結個體化用藥體會：（1）該病人已不適合應用氯吡格雷，如應用氯吡格雷，極易發生氯吡格雷抵抗，即使劑量加倍也難以取得良好療效，建議換藥（如改用替格瑞洛等）；（2）治療期間應密切關注病人有無皮膚黏膜及消化道等部位出血，若出現則應調整給藥方案；（3）將傳統用藥模式，即“一藥蓋全、千人一量”，轉變為新型用藥模式，即“量體裁衣、因人施藥”，針對病人基因型選擇合適藥物、確定劑量。

3 結語

理念的更新帶來教學方式的改良，結合精準醫學理念，對傳統PBL教學模式進行改進，有助于學生建立臨床思維，為后續專業課程的學習奠定基礎，同時也更加了解未來臨床工作方式方法。