螺旋斷層放射治療系統在我國公立醫院應用的成本分析*

史黎煒 曹 旺 肖 月 邱英鵬 趙 琨*

螺旋斷層放射治療系統(tomotherapy，TOMO)屬于造價、維護及應用成本昂貴的高端醫用設備，需要進行科學的成本測算，支持TOMO設備配置及臨床應用管理決策[1]。本研究利用作業成本法(activity based costing，ABC)，對我國東部、中部和西部地區共5家公立醫院實際應用TOMO開展鼻咽癌和宮頸癌放射治療進行成本測算，為探索公立醫院大型醫療設備投入和運營管理提供實證依據，也為合理制定價格政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 數據資料

收集我國東部、中部和西部的5家公立醫院TOMO及使用量最大的直線加速器設備臨床使用成本數據，將5家醫院分別定義為A醫院、B醫院、C醫院、D醫院和E醫院。采用自制數據調查表收集醫院TOMO及直線加速器實際應用成本數據調查表各5份，調查內容包括2018年1-12月放射治療服務開展情況、設備、人員、耗材和設備臨床使用成本情況數據。

1.2 研究方法

通過文獻回顧了解TOMO放射治療流程并結合專家咨詢確定成本測算模型，針對TOMO和直線加速器設計成本調查問卷，采用ABC對5家公立醫院實際應用TOMO和直線加速器開展鼻咽癌和宮頸癌放射治療進行成本測算。

1.3 作業成本法(ABC)

醫療服務成本是指在提供醫療服務過程中所消耗的物化勞動和活勞動總和的貨幣表現[2]。價格是公立醫院收費的依據，是國家及地方在當前醫療服務收費價格制度下，對某個診療服務項目建立的收費標準[3]。價格確定應以成本為依據，但在實際操作中，部分成本難以準確測算和反映[4]。

采用ABC根據放射治療操作流程確定作業鏈，測算TOMO放射治療成本。ABC是將間接成本和輔助資源更準確的分配到作業中的一種成本計算[5]方式，其基本原理為“產品消耗作業，作業消耗資源”[6]。以放射治療次數作為成本分配的基礎，通過放射治療流程進行作業分析，將其分為3個階段：①劃分放射治療作業，確定作業鏈；②歸集資源，確定資源成本庫；③根據成本動因，將資源分配至作業。測算流程見圖1。

1.4 成本測算公式

圖1 成本測算流程圖

(1)單位成本。單位成本(C)指應用TOMO對一例患者進行一次放射治療的成本，由單位固定成本(Cf)和單位變動成本(Cv)構成，其計算為公式1：

式中Cf=C設備折舊+C設備維護+C運營成本+C其他成本；Cv=C耗材成本+C人力成本+C檢查檢驗。各項成本的計算公式見表1。

(2)總成本。鼻咽癌和宮頸癌放射治療總成本分別為：①鼻咽癌患者單次療程成本=放射治療次均成本×鼻咽癌患者平均放射治療次數；②宮頸癌患者單次療程成本=放射治療次均成本×宮頸癌患者平均放射治療次數。

(3)醫療機構年最低照射次數。醫療機構年最低照射次數=固定成本÷(當地次均放射治療收費標準-次均放射治療成本)。

2 結果

2.1 次均成本和人均成本

在醫院放射治療當前定價和收費機制下，TOMO進行放射治療次均成本約為5 200元(2 982.35～8 401.05元)。不同病種患者治療次數不同形成治療成本差異，如鼻咽癌和宮頸癌每個療程放射治療分別約為33次和25次，單療程放射治療平均成本分別為17萬元和13萬元。

同類腫瘤治療TOMO單次放射治療成本同樣存在顯著的醫院間差異，其主要受開機效率、單位人力成本和不同地區耗材采購價格差異影響。本研究的5家醫院中D醫院次均放射治療成本顯著高于其他醫療機構，同一地區的不同醫院次均放射治療最大成本差距為2 900元。各醫院TOMO放射治療次均成本見表2。

表1 單位成本計算公式

表2 各醫院TOMO放射治療次均成本

TOMO與普通直線加速器應用成本存在差異。每家醫院的TOMO放射治療次均成本高出該院用量最大的直線加速器約1 000元，按照宮頸癌每療程放射治療25次或鼻咽癌每療程放射治療33次計算，TOMO次均成本比普通直線加速器約高2.5～3.3萬元。高出部分主要是由于TOMO設備購置平均單價為4 000萬元，為其他直線加速器的2倍，且年維護費為500萬元，普遍高于其他直線加速器的年維保費用。各醫院TOMO和普通直線加速器次均放射治療成本比較見表3。

表3 各醫院TOMO和普通直線加速器次均放射治療成本比較(元)

2.2 TOMO與直線加速器設備放射治療成本構成情況

(1)TOMO放射治療次均成本包括固定成本和變動成本。前者主要包括設備折舊、設備維護、運營成本及其他，后者包括耗材和人力成本。次均成本構成中，各醫院耗材、設備折舊與維護費用在TOMO放射治療次均成本中所占比例較大(占85%)。設備折舊和維護成本是造成TOMO與其他直線加速器次均成本差異的主要原因。各醫院TOMO與直線加速器設備折舊與維保成本比較見圖2。

圖2 各醫院TOMO與直線加速器設備折舊與維保成本比較

(1)機構間成本構成差異。受放射治療量影響，5家醫院設備折舊與維護的分攤存在差異。如B醫院年均放射治療次數較少，次均設備折舊和維護較高。耗材成本則主要受耗材購置價和使用數量的影響，如D醫院部分耗材采購單價顯著高于其他醫院，其耗材成本占放射治療次均成本的70%。各醫院TOMO年均放射治療次數及應攤設備折舊與維護成本差異見圖3。

圖3 各醫院TOMO年均放射治療次數及應攤設備折舊與維護

(2)醫院TOMO次均放射治療成本。成本還受不同醫院大型設備應用管理要求的影響，如A醫院、C醫院和E醫院開展了TOMO人員培訓產生了培訓費，B醫院、C醫院和D醫院為TOMO進行了放射治療室改造，產生了房屋改造費用。不同醫院對于參與人員績效考核標準不同也影響成本的構成，如A醫院設備開機效率較高，醫務人員工作量相對較大，但績效考核標準低，其人力成本約為其他醫院的25%。各醫院TOMO次均放射治療成本構成見圖4。

圖4 各醫院TOMO次均放射治療成本構成

2.3 設備經濟運行分析

影響醫院TOMO放射治療服務成本回收的首要因素是當地的收費政策及設備開機效率，設備經濟運行存在地區間和醫院間的差異。5家醫院次均放射治療收費為2 800～6 000元，TOMO進行放射治療的年均照射次數為4 500～17 000次，其中有2家醫院不能收回成本，1家醫院基本收支平衡，2家醫院能夠收回成本。在現行收費政策下，各醫院單臺TOMO年均放射治療次數需達到2 410～19 900次，且可收回成本。醫院TOMO經濟運行分析見圖5。

圖5 各醫院TOMO經濟運行分析

3 討論

本研究對我國東部、中部和西部的5家公立醫院TOMO放射治療成本進行測算，分析放射治療次均成本和成本構成，判斷各醫院在當地收費政策下TOMO運營情況。調查發現：①TOMO購置和維護費用高，治療成本高于普通直線加速器，TOMO與直線加速器放射治療次均成本相差約1 000余元，鼻咽癌或宮頸癌患者每療程需要進行20～30余次的放射治療，每療程治療成本高出2.5～3.3萬元；②地區間放射治療成本差異顯著，受收費政策影響，不同地區機構間TOMO放射治療開展情況存在顯著差異，次均固定成本受放射治療服務量影響，部分機構放射治療服務量較少，造成次均固定成本較高，部分地區耗材采購價較高，導致次均變動成本高；③同一地區不同機構間放射治療成本存在較大差異。

在收費政策相同的情況下，醫療機構成本核算和醫務人員績效管理，造成放射治療次均成本與成本構成有所不同。部分醫療機構人力成本顯著低于其他機構，次均成本較低。由于購置費、維保費用高昂，TOMO應用成本普遍高于直線加速器。受收費定價政策、醫院應用管理等因素影響，存在地區間、機構間的TOMO應用差異，部分醫療機構面臨成本難以回收的困境，對技術的合理使用進一步造成影響。

4 結論

醫療機構應強化大型醫用設備經濟運行管理，從大型醫用設備國有資產屬性出發，推動公立醫療機構建立完善的設備經濟管理制度，強化對設備配置和使用全過程監管管理，規范成本運營分析，從資產投入產出效益角度推動設備的監管管理[7]。

加強大型醫用設備成本分析是強化醫療服務運營優化管理的重要內容，規范TOMO等大型醫用設備成本測算[8]。醫療衛生管理部門應規范大型醫用設備的成本核算管理，鼓勵醫療機構利用ABC等方法建立標準化成本測算流程[9]，確定成本項目定義，建立規范測算公式，統一對折舊及運營管理等項目測算處理的要求[10]。