四維超聲聯(lián)合二維超聲在孕中期胎兒畸形篩查中的應(yīng)用價值研究*

趙麗莎 張西愿 金 鑫 韓 星 趙艷俠 盧 麗 朱曉麗

胎兒畸形是導(dǎo)致出生缺陷、新生兒死亡的重要原因，而產(chǎn)前檢查及篩查是診斷胎兒畸形的重要手段。2002年，國家衛(wèi)生部出臺相關(guān)產(chǎn)前診斷的管理辦法，提高產(chǎn)前診斷的準確率、安全性，同時也是臨床研究的熱點[3]。超聲檢查具有重復(fù)性高、操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)點，目前已被廣泛用于產(chǎn)前胎兒診斷及篩查工作中。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，超聲檢查設(shè)備和技術(shù)也不斷提高。四維超聲是通過立體成像，對胎兒運動進行實時觀察、跟蹤的方法，該成像方法可為超聲檢查醫(yī)師提供更為全面的診斷信息[4-5]。本研究對行二維超聲、四維超聲及二者聯(lián)合(聯(lián)合超聲)檢查的中孕期婦女的臨床資料進行分析，探究四維超聲對各類胎兒畸形的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年1月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的789名孕中期孕婦，其年齡20～38歲，平均年齡(28.56±3.96)歲；孕周22～28周，平均孕周(25.45±1.27)周。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①高齡產(chǎn)婦(≥35歲)；②異常分娩史、孕期感冒史、孕期服藥史、宮內(nèi)感染史、X射線接觸史、有毒或化學(xué)試劑接觸史等孕期危險因素；③行二維及四維超聲檢查；④自愿加入本研究并能接受后續(xù)引產(chǎn)和隨訪。

表1 三種檢測方法對胎兒畸形的檢出情況(例)

(2)排除標準：①合并重要器官器質(zhì)性病變者；②存在精神性疾病或認知功能障礙，不能配合完成檢查者；③存在免疫系統(tǒng)異常者。

1.3 儀器設(shè)備

采用VOLUSON E8型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)，探頭頻率為3.5 MHz。

1.4 檢查方法

(1)二維超聲檢查：取仰臥位，充分暴露腹部，先進行橫切面、縱切面及斜切面的檢查，依次觀察胎兒頸部、腹部、顏面部、胸部、頭部、胎盤、脊柱、四肢結(jié)構(gòu)等部位，對胎心率、胎盤厚度、羊水指數(shù)及深度、胎兒雙頂徑、頭圍、胸腹部、股骨長徑等部位進行參數(shù)測定，檢查有異常的部位及時進行記錄并進行保存。

(2)四維超聲檢查：在二維超聲檢查完畢后進行，開啟四維程序顯示立體圖像，對圖像軸進行調(diào)整，對二維超聲顯示可疑的位置進行反復(fù)觀察，進行最佳切面的選取，保存采集的視頻及圖像。

(3)聯(lián)合超聲檢查：對二維超聲檢查疑似畸形時進行二維超聲與四維超聲的聯(lián)合檢查，取仰臥位，進行二維超聲檢查定位到可疑位置，將檢查模式切換至四維，對可疑部位進行四維超聲檢查，保存采集視頻及圖像；在進行二維及四維超聲時，對于不能成功獲取標準切面或因胎兒體位原因難以全面檢查時，可等候30 min后再次進行檢查。以上檢查均由同一組醫(yī)師進行。

(4)后續(xù)處理及隨訪：檢出的胎兒異常病例，請上級醫(yī)師進行會診；確診的病例建議孕婦進行引產(chǎn)，疑似畸形病例可建議孕婦至上級醫(yī)院進行詳細檢查，采用電話隨訪等方式收集其檢查結(jié)果。

1.5 觀察與評價指標

觀察二維超聲、四維超聲表現(xiàn)及各檢查方法診斷胎兒畸形情況；以隨訪結(jié)果作為金標準，比較二維超聲、四維超聲及聯(lián)合超聲對各類型胎兒畸形的診斷價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，兩種方法的診斷效能比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢測方法對胎兒畸形的檢出情況

789名孕婦分娩胎兒825名，共檢出畸形胎兒119例，畸形處128處，其中121處被證實(體表畸形77處，體內(nèi)畸形44處)；其中顏面部畸形27處，皮膚異常9處，四肢骨骼系統(tǒng)畸形29處，消化系統(tǒng)畸形6處，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形27處，心臟系統(tǒng)畸形10處，胸腹腔異常13處。

二維超聲、四維超聲及聯(lián)合超聲診斷胎兒畸形的準確率分別為66.12%、80.99%和85.12%，四維超聲及聯(lián)合超聲診斷的準確率顯著高于二維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.883，x2=11.857；P＜0.05)。3種檢測方法對胎兒畸形的檢出情況見表1，部分典型超聲聲像圖見圖1。

圖1 部分胎兒畸形二維和四維超聲聲像圖

2.2 三種檢測方法對胎兒體表畸形的診斷效能

二維超聲、四維超聲和聯(lián)合超聲的體表畸形診斷準確率分別為70.13%、84.42%和85.71，其中四維超聲及聯(lián)合超聲診斷體表畸形的準確率顯著高于二維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=4.474，x2=5.435；P＜0.05)。二維超聲、四維超聲和聯(lián)合超聲的體內(nèi)畸形診斷準確率分別為59.09%、75.00%和84.09%，其中聯(lián)合診斷對體內(nèi)畸形的準確率顯著高于二維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.761，P＜0.05)，見表2。

3 討論

目前磁共振檢查、CT檢查及超聲檢查均可進行產(chǎn)前胎兒的檢查，其中超聲檢查具有重復(fù)性高、操作簡便、價格低廉、對產(chǎn)婦及胎兒無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，對于產(chǎn)前胎兒畸形的篩查具有較高的應(yīng)用價值[6]。二維超聲局限性在于僅能對胎兒器官某一切面進行顯示，而無法顯示器官整體結(jié)構(gòu)，因此存在漏診的可能。醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展使得四維超聲被逐漸用于臨床診斷中，四維超聲是一項超聲診斷的新技術(shù)，是一種與計算機處理過程聯(lián)合的超聲診斷技術(shù)，四維超聲對圖像信息的采集主要通過電子容積探頭完成，采集到的圖像經(jīng)過計算機存儲、處理后可得到重建后的三維圖像[7-8]。四維超聲在三維超聲的基礎(chǔ)上還補充了時間維度，可觀察到胎兒在母體內(nèi)實時動態(tài)圖像，可動態(tài)、實時觀察胎兒的結(jié)構(gòu)。本研究中二維超聲、四維超聲及聯(lián)合超聲對胎兒畸形的診斷效能顯示，四維超聲及聯(lián)合超聲診斷胎兒畸形的效率顯著高于二維超聲，與既往研究結(jié)果類似[9-10]。根據(jù)四維超聲、二維超聲的成像特點分析其優(yōu)勢，四維超聲的檢查結(jié)果更為直觀、立體，可實時觀察胎兒體表、內(nèi)部器官的動態(tài)運動，更好的檢出可疑畸形部位，彌補二維超聲成像的局限性；四維超聲可允許操作醫(yī)師進行可疑部位的反復(fù)探查，并借助平行移動、三維旋轉(zhuǎn)等方式從不同角度進行觀察，為胎兒畸形提供更為準確的信息。此外，四維超聲系統(tǒng)可進行動態(tài)、立體圖像及檢查資料的保存，有助于后續(xù)進行病例的回顧性分析，完善醫(yī)院病例庫的病歷資料積累[11-12]。

表2 三種檢測方法對體表畸形和體內(nèi)畸形的診斷準確率比較(%)

本研究對體表畸形及體內(nèi)畸形的檢出情況進行了分析，結(jié)果顯示四維超聲在體表畸形方面有較為明顯的優(yōu)勢。分析其原因可能為四維超聲可對畸形部位進行多角度成像，清晰顯示胎兒畸形情況，在顏面部等細微結(jié)構(gòu)畸形中具有更為明顯的優(yōu)勢，與有關(guān)研究報道結(jié)果類似[13-15]。本研究中二維超聲誤診、漏診41處，四維超聲誤診、漏診23處，聯(lián)合超聲檢測漏診19處。對誤診、漏診病例進行回顧性分析顯示，出現(xiàn)誤診和漏診的原因可能為掃查條件、體位的影響，如本研究中3處消化系統(tǒng)畸形因孕婦過胖導(dǎo)致切面無法全面顯示，1例手指畸形漏診系胎兒檢查時握拳，未能對手指數(shù)目進行詳細觀察；另一原因在于超聲檢查的局限性，微小唇裂等細小結(jié)構(gòu)的變化在超聲檢查中也可能難以顯現(xiàn)或觀察到而導(dǎo)致漏診[16]。基于以上原因，在臨床檢查工作中，超聲檢查醫(yī)師應(yīng)提高自身技能，對于臨床可能出現(xiàn)的畸形部位進行細致的總結(jié)，在檢查時詳細、逐步進行各部位的排除，降低對畸形的漏診率。

4 結(jié)論

四維超聲成像技術(shù)可為胎兒畸形檢查提供全面、實時、立體的檢查圖像，與二維超聲聯(lián)合診斷可顯著提高胎兒畸形的檢出率，對于產(chǎn)前篩查有較高的助益。