可控事項(xiàng)評(píng)估管理在胃鏡診治上消化道出血患者中的臨床價(jià)值研究

邱海燕 曾 艷 李才忠 劉海珊*

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH)是指十二指腸屈氏韌帶以上的食管、胃、胰管和膽道等消化道病變引起的出血癥狀，其病因以消化性炎癥與潰瘍、血管疾病、腫瘤以及治療性并發(fā)癥為主，是臨床上常見的急診病型之一，好發(fā)于男性[1-2]。除常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和X射線檢查手段之外，急診胃鏡檢查是診斷UGIH的主要方法，同時(shí)在賁門黏膜撕裂癥、糜爛性胃炎及淺潰瘍等非典型疾病的診斷方面具有較高的敏感性和特異性[3-4]。急診胃鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)為UGIH發(fā)病后24～48 h，隨著診治時(shí)間的推遲，淺表性黏膜損傷的診斷陽(yáng)性率會(huì)逐漸下降，從而影響UGIH患者的臨床診斷效果。針對(duì)不同病因的UGIH，臨床上采取的止血措施也存在一定差異，其中胃鏡引導(dǎo)下的止血藥物噴灑與注射、高頻電凝止血、激光止血以及縫夾止血等止血方法廣泛應(yīng)用于急診患者的治療領(lǐng)域。在UGIH患者的診斷和治療中，胃鏡作為一種侵入式臨床診治手段，其安全風(fēng)險(xiǎn)主要以嚴(yán)重程度不同的預(yù)后并發(fā)癥為主，已引起急診內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的高度重視[5-6]。為進(jìn)一步提高UGIH患者的胃鏡診治效果，降低臨床安全風(fēng)險(xiǎn)，本研究從醫(yī)護(hù)人員、UGIH患者和診治設(shè)備3個(gè)方面，進(jìn)行胃鏡診治可控事項(xiàng)評(píng)估和管理，探討其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式

可控事項(xiàng)是指影響UGIH患者胃鏡治療效果的干預(yù)措施，達(dá)到實(shí)現(xiàn)患者疾病發(fā)展和預(yù)后控制在預(yù)期范圍之內(nèi)的目的。可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式指在評(píng)估醫(yī)護(hù)人員、患者和醫(yī)療設(shè)備的可控事項(xiàng)基礎(chǔ)上，開展胃鏡診療活動(dòng)。

1.1 可控事項(xiàng)分類

研究小組面向相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、患者和設(shè)備工程師3個(gè)維度開展要素評(píng)估和決策制定調(diào)研，內(nèi)容包括接診、治療及預(yù)后等全過程要素和涉及的人員及設(shè)備器材[7]。調(diào)研選項(xiàng)分為嚴(yán)重影響、影響和基本不影響3種，將影響UGIH患者胃鏡診治效果的高認(rèn)可因素納入可控事項(xiàng)。其中，醫(yī)護(hù)人員可控事項(xiàng)包括職稱、學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)水平、治療措施、護(hù)理方案、醫(yī)護(hù)合作和病房管理；患者可控事項(xiàng)包括心理狀態(tài)、疾病知識(shí)、診治配合、家屬協(xié)助、預(yù)后膳食和恢復(fù)活動(dòng)；醫(yī)療設(shè)備可控事項(xiàng)包括胃鏡品牌、使用年限、日常維護(hù)、質(zhì)量控制、故障維修和消毒滅菌[8-9]。

1.2 評(píng)估管理模式

由急診內(nèi)科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師以及設(shè)備管理工程師組成可控事項(xiàng)評(píng)估小組，對(duì)UGIH患者相關(guān)的胃鏡診治方案、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行分析，提出臨床實(shí)施方案，并對(duì)診治過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。其中，UGIH患者事項(xiàng)包括接診后臨床癥狀與心理狀況的病情評(píng)估和信息記錄，醫(yī)護(hù)人員事項(xiàng)包括基礎(chǔ)情況、治療方案、治療過程及術(shù)后管理等內(nèi)容，醫(yī)療設(shè)備事項(xiàng)包括日常維護(hù)、設(shè)備質(zhì)量控制、消毒滅菌和預(yù)防維修[10]。UGIH患者胃鏡診治中可控事項(xiàng)管理框架見圖1。

圖1 UGIH患者胃鏡診治中可控事項(xiàng)管理框架

2 可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式應(yīng)用研究

2.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年12月儋州市人民醫(yī)院收治的100例UGIH患者，按照對(duì)患者管理模式的不同將2018年1-12月收治的48例患者納入對(duì)照組，2019年1-12月收治的52例患者納入觀察組。對(duì)照組中男性33例，女性15例；年齡26～75歲，平均年齡(47.4±18.6)歲；采用常規(guī)管理模式。觀察組中男性36例，女性16例；年齡24～77歲，平均年齡(48.1±20.5)歲；采用可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、出血病因和醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療設(shè)備等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬均熟知相關(guān)研究?jī)?nèi)容，并簽訂知情同意書。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時(shí)均存在不同程度的嘔吐和(或)嘔血、黑便、低燒(≤38.5 ℃)、乏力、頭暈、心悸以及消化道不適等癥狀；②符合急診胃鏡檢查指征。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病患者；②胃部手術(shù)史患者。

2.3 研究方法

(1)對(duì)照組：采用常規(guī)管理模式，即按照醫(yī)院診療規(guī)范開展術(shù)前評(píng)估、術(shù)中治療和術(shù)后護(hù)理等工作，定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)考核。

(2)觀察組：采用可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式，即在評(píng)估醫(yī)護(hù)人員、患者和醫(yī)療設(shè)備的可控事項(xiàng)基礎(chǔ)上，開展胃鏡診療活動(dòng)。

2.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)患者臨床診治效果：統(tǒng)計(jì)兩組診治有效率、意外發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和診療滿意度。①診治有效率指患者治療3 d后嘔吐和(或)嘔血癥狀明顯改善，黑便癥狀消失，消化系統(tǒng)不適明顯改變；②意外發(fā)生率指患者胃鏡診治中出現(xiàn)呼吸困難、哮喘及大量嘔血等癥狀；③并發(fā)癥包括下頜關(guān)節(jié)脫臼、痙攣、出血、心肺穿孔及癔癥等；④診療滿意度是患者對(duì)診療效果和護(hù)理措施的滿意人數(shù)比例。患者臨床診治效果數(shù)據(jù)均通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)采集患者病歷信息收集。

(2)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平：統(tǒng)計(jì)兩組醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力考核成績(jī)和工作質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。①業(yè)務(wù)能力考核包括專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)3方面，其數(shù)據(jù)采集通過年度考核方式統(tǒng)計(jì)收集；②工作質(zhì)量評(píng)價(jià)包括器材藥品使用、醫(yī)患溝通以及臨床診治規(guī)范等日常抽檢內(nèi)容，通過日常工作記錄抽查和患者調(diào)研方式收集統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。

(3)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制：統(tǒng)計(jì)兩組醫(yī)療設(shè)備的開機(jī)率、滅菌合格率和質(zhì)量控制合格率。①開機(jī)率指胃鏡診治設(shè)備正常工作天數(shù)占應(yīng)工作天數(shù)的比例；②滅菌及質(zhì)量控制合格率指評(píng)估小組進(jìn)行每月抽查胃鏡及相關(guān)器械中合格事項(xiàng)占全部事項(xiàng)的比例。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，符合正態(tài)分布時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 應(yīng)用結(jié)果

(1)兩組臨床治療效果比較：對(duì)照組患者診治有效率、意外發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和診療滿意度分別為77.08%、12.50%、25.00%和72.92%，觀察組為92.31%1.92%、5.77%和98.08%，觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.537，x2=4.289，x2=6.754，x2=13.123；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[例(%)]

(2)兩組醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平比較：對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力考核成績(jī)?yōu)?68.33±7.89)分，觀察組為(85.75±9.58)分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.720，P＜0.05)；對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為(75.50±10.24)分，觀察組為(89.42±6.17)分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.033，P＜0.05)。按照考核評(píng)估的季度不同，觀察組醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平變化趨勢(shì)更為明顯。醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力考核成績(jī)變化見圖2，醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)變化見圖3。

圖2 醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力考核成績(jī)變化

圖3 醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)變化

(3)兩組醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制比較：對(duì)照組胃鏡及相關(guān)器械的開機(jī)率、滅菌合格率和質(zhì)量控制合格率分別為86.94%、89.00%和79.00%，觀察組分別為95.51%、97.50%和91.50%，觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.242，x2=8.524，x2=12.426；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制比較(%)

3 討論

胃鏡是通過電子內(nèi)鏡進(jìn)行被檢部位解剖結(jié)構(gòu)的觀察和病變部位的病理活檢，達(dá)到疾病診斷目的的醫(yī)學(xué)檢查方法，是上消化道病變檢查的首選方法[11]。同時(shí)，胃鏡還可進(jìn)行消化道異物的拾取和消化道止血，在臨床急診搶救領(lǐng)域具有較高的應(yīng)用價(jià)值。考量急診治療的特殊性、侵入性檢查的損傷性以及醫(yī)護(hù)患影響的多維性等因素，UGIH患者的診治安全風(fēng)險(xiǎn)必須高度重視，最大限度地降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床診療效果。對(duì)于UGIH患者，應(yīng)積極消除其焦慮緊張情緒，鼓勵(lì)其配合治療，并對(duì)其基礎(chǔ)疾病進(jìn)行詳細(xì)篩查和規(guī)范處理；對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)提高其業(yè)務(wù)水平和安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使其能準(zhǔn)確評(píng)估患者和制定方案，加強(qiáng)預(yù)防性治療和護(hù)理力度[12]；對(duì)于醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)學(xué)工程師應(yīng)加強(qiáng)胃鏡及相關(guān)器械的日常維護(hù)和質(zhì)量控制管理，減少醫(yī)療設(shè)備故障發(fā)生率[13]。

本研究選取醫(yī)院急診收治的100例UGIH患者，分為對(duì)照組和觀察組，胃鏡治療中對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，觀察組采用可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式。可控事項(xiàng)評(píng)估小組對(duì)觀察組相關(guān)的胃鏡診治方案、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行分析，提出臨床實(shí)施方案，并對(duì)診治過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的診治有效率、意外發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和診療滿意度均好于對(duì)照組，觀察組醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力考核成績(jī)和工作質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，觀察組胃鏡及相關(guān)器械的開機(jī)率、滅菌合格率和質(zhì)量控制合格率均優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，可控事項(xiàng)評(píng)估管理模式有效地提高了觀察組患者的診治效果，減少并發(fā)癥及治療意外事件的發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平得到提升，醫(yī)療設(shè)備的臨床服務(wù)能力得到改善，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)論

可控事項(xiàng)評(píng)估模式從醫(yī)護(hù)人員、患者和醫(yī)療設(shè)備3個(gè)維度開展要素評(píng)估和決策制定，將工作事項(xiàng)納入日常管理和質(zhì)量控制范疇，提高了UGIH診治的醫(yī)護(hù)患配合和臨床效果，減少并發(fā)癥及治療意外事件發(fā)生率，能確保醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)質(zhì)量和臨床安全，改善醫(yī)療設(shè)備的臨床服務(wù)能力，醫(yī)護(hù)人員的臨床業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)得到進(jìn)一步提升。