關節突關節比在退行性腰椎滑脫中的應用價值

陳進平,李 奎,陳 騫,郭浩然,張映波,蔚 芃

腰椎關節突關節是腰椎重要的連接結構之一，與腰椎間盤一起輔助腰椎運動，是重要的解剖標志[1]。腰椎關節突關節比是指CT橫斷面圖像上同側上位椎體下關節突弧面長徑與下位椎體上關節突弧面長徑的比值，是基于CT橫斷面圖像提出的新的量化關節突關節退變指標，目前相關研究報道較少。2015年6月～2019年6月，我科比較181例L4或L5退行性腰椎滑脫(LDS)患者術前腰椎關節突關節比與同期181例健康體檢者之間的差異，為關節突關節退變的診斷、退變程度的評價提供參考，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料排除腰部手術史、感染、創傷、嚴重骨質疏松、腰椎骨折、先天性畸形、腰椎關節脫位、峽部裂腰椎滑脫患者。選取181例L4或L5LDS患者作為觀察組，其中男95例，女86例，年齡37～71(53.87±9.85)歲，體重指數19.3～28.0(23.85±2.26) kg/m2。采用腰椎滑脫Meyerding分級將腰椎滑脫分為：Ⅰ度77例，Ⅱ 度68例，Ⅲ度31例，Ⅳ度5例。另選取同期181例在我院進行健康體檢的無脊柱疾病者作為對照組，其中男92例，女89例，年齡33～73(52.19±10.23)歲,體重指數18.2～27.9(23.22±2.73) kg/m2。

1.2 掃描和測量使用我院同一臺256層螺旋CT機完成腰椎體CT橫斷面掃描。在醫院PACS影像系統選擇關節突關節結構最完整的層面，使用系統工具欄中的比值測量工具完成測量。測量腰椎下位椎體上關節突弧面長徑(右側dAB、 左側dEF)，上位椎體下關節突弧面長徑(右側dCD、 左側dGH)，見圖1A；比較同側上位椎體下關節突弧面長徑與下位椎體上關節突弧面長徑的比值：dCD/dAB、dGH/dEF，見圖1B～H。所有研究對象的數據測量由2位工作人員獨立3次測量完成，取6次測量平均值。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較體重指數兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；年齡、性別比兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示體重指數越大，腰椎壓力負荷越大。

2.2 兩組L4～5關節突關節比比較見表1。同側L4～5節段關節突關節比觀察組均高于對照組(P<0.05)，提示LDS患者的關節突關節比高于正常人，LDS患者術前關節突關節退變明顯。將同組左、右側進行組內比較，不同組不同側進行組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組L4～5關節突關節比比較

2.3 兩組L5～S1關節突關節比比較見表2。同側L5～S1關節突關節比觀察組均高于對照組(P<0.05)，提示與正常人相比，LDS患者關節突關節比增大，關節突關節退變更加明顯。將同組左、右側進行組內比較，不同組不同側進行組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組L5～S1關節突關節比比較

2.4 觀察組典型病例見圖2、3。

3 討論

3.1 腰椎關節突關節比提出的理論基礎腰椎關節突關節是腰椎功能單元的重要組成結構，可引導和約束腰椎運動[2]。研究表明關節突關節傾斜度[3-4]與LDS相關，且腰椎關節突關節的退變發生于LDS之前[5]，但目前關于關節突關節退變具體量化的評價指標文獻報道較少。我們認為，關節突關節弧面長徑間接顯示了關節突的體積大小，與下位椎體上關節突相比，更小的上位椎體下關節突能夠提供更好的包容性，更利于關節突關節的穩定，由此引入腰椎相鄰節段關節突關節比這一新指標，使用具體數據更加直觀地顯示出腰椎關節突關節的穩定性，因此關節突關節比能夠作為關節突關節退變的診斷、退變的程度評價的量化指標，為LDS患者的早期診斷與鑒別提供新的數據支持。

3.2 腰椎關節突關節比比較的結果分析有研究[6]表明，體重指數與LDS存在相關性，本研究結果與之一致。體重指數越大，腰椎壓力負荷越大，容易引起脊柱關節突關節退變從而發生LDS，但是其具體關系需要更多研究的支持。本研究中LDS患者腰椎滑脫Ⅰ度77例、 Ⅱ 度68例、 Ⅲ度31例、Ⅳ度5例。關節突關節比觀察組高于對照組，與腰椎關節突關節比退變的理論基礎相符。本研究中多次測量dCD/dAB、dGH/dEF，按照左側、右側分別記錄并兩兩比較。結果顯示，T4～5、L5～S1關節突關節比兩組比較差異均有顯著意義，由此可知LDS患者關節突比顯著高于正常人，關節突關節比越大提示退變越嚴重。關節突關節比存在差異的原因可能是關節突關節比增大，下位椎體上關節突無法完整包容上位椎體下關節突，腰椎關節突關節的穩定性丟失，但尚缺乏LDS患者患病前后的對比研究以及具體的文獻支持，這是本研究的不足之處，也是下一步研究方向。

3.3 腰椎關節突關節比的應用價值與展望筆者認為，關節突關節比可能不僅能夠用于評估腰椎關節突關節的退變程度，還可用于預測腰椎關節突關節已經退變而腰椎滑脫尚未發生的臨床病例中后期LDS的發生風險。峽部裂型腰椎滑脫患者由于關節突關節的退變程度小于LDS患者，還是屬于理論基礎部分，因此可使用關節突關節比用于LDS的鑒別。本研究結果顯示，T4～5、L5～S1節段同側關節突關節比較差異有統計學意義，我們預先排除了腰椎畸形、腰椎關節脫位、腰椎骨折的患者，因此同一節段腰椎左、右兩側關節突關節的退變過程是同時發生的，左側或者右側的關節突關節比均能夠用于評估腰椎關節突關節的退變程度，但需要嚴格地控制應用范圍并進行準確測量。 由于存在發育差異的現象，不同研究對象的上關節突弧面長徑、下關節突弧面長徑可能存在差異，也尚無相關研究統計與腰椎關節突關節體積大小相關的具體數據，因此我們直接比較關節突關節比，排除了個體關節突發育、CT掃描體位導致的差異，進一步提升了研究的準確性。本研究中，觀察組L4～5關節突左側關節突關節比平均值為0.92，右側關節突關節比平均值為0.91；L5～S1關節突左側關節突關節比平均值為0.95，右側關節突關節比平均值為0.94，這僅能為臨床診斷提供參考，還需要更大更精確的數據支持。

綜上所述，基于CT斷層掃描的新的關節突關節比可用于評估腰椎關節突關節退變。但作為腰椎小關節退變的評價指標、腰椎滑脫患者的早期診斷與鑒別標準尚需進一步研究。