劉德清用蒼術溫化三焦濕阻證經驗總結

高翠英，程宏申，劉德清（指導）

（重慶市墊江縣中醫院脾胃科，重慶 墊江 408300）

濕性重著濁、粘滯，纏綿留著，不易速去，多阻礙氣機。同時，濕邪為病常彌漫三焦，引起三焦病變，表現常可隨濕邪阻滯部位不同而各異。如《素問·至真要大論》說“諸痙項強，皆屬于濕”，《素問·生氣通天論》說“因于濕，首如裹”，故濕犯上焦可見頭昏而沉如束布帛，胸悶咳嗽。濕阻中焦，則脘腹脹滿，食欲不振，口粘或口甜，舌苔厚膩；濕滯下焦，則見腹脹便溏，小便不利；水濕泛溢皮膚腠理，則發為水腫。《素問·六元正紀大論》說“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”。濕濁雖可阻滯于機體上、中、下三焦的任何部位，但以濕阻中焦脾胃為主。

蒼術辛、苦、溫，歸脾、胃、肝經，具有燥濕健脾，祛風散寒功效。元朝朱震亨曰“蒼術治濕，上中下皆可用，又能總解諸郁，痰、火、濕、食、氣、血六郁……”現代醫家大多認為蒼術芳香辟穢、升陽散火、理郁開痰、助消化、清頭目、健腰膝、療佝僂、消脹滿、止瀉利、開胸膈［1］。劉老認為蒼術辛苦而溫，歸脾、胃、肝經，主要功效為燥濕，為祛濕首藥，辨證使用可去三焦濕邪。元朝朱丹溪曰“蒼術治濕，上中下皆可用，又能總解諸郁，痰、火、濕、食、氣、血六郁，皆因傳化失常，不得升降，病在中焦，故藥必兼升降，將欲升之，必先降之，將欲降之，必先升之，故蒼術為足陽明經藥，氣味辛烈，強胃健脾，發谷之氣，能徑入諸藥……”。

1 上焦濕邪

《用藥法象》言“蒼術能除濕發汗”，又如《景岳全書·本草正》所說“其性溫散，故能發汗寬中，調胃進食，去心腹脹疼，霍亂嘔吐，解諸郁結，逐山嵐寒疫，散風眩頭痛，消痰癖氣塊、水腫脹滿。其性燥濕，故治冷痢冷瀉滑瀉、腸風、寒濕諸癥”。

王某，男，32歲，2018年7月1日就診。3天前因運動后沖涼水澡出現惡寒、發熱、全身重著疼痛不適，倦怠、乏力，食欲減退，干嘔，大便未解，小便量少；曾就診院外診所，予以輸液治療后癥狀未見明顯好轉。就診時全身重著疼痛，往來寒熱，不思飲食，偶有咳嗽、咯痰，大便次數增多，小便量少，舌苔白厚膩，脈濡。證屬少陽證。暑濕之邪傳入少陽故見往來寒熱，不思飲食。方用小柴胡湯。考慮患者體型肥胖，必多痰濕，且有外感暑濕，濕邪為患侵襲衛表故見周身重濁疼痛，濕邪犯胃故見嘔惡不思飲食，故以蒼術配防風、柴胡解表祛邪、和解少陽。藥用蒼術15g，防風9g，柴胡12g，藿香9g，川芎15g，青皮6g，白芍6g，黃芩6g，生姜3片，淡豆豉6g，茯苓12g。服用3劑后癥狀明顯好轉，繼續治療半個月痊愈。

2 中焦濕阻

蒼術入太陰、陽明二經，氣味辛香，功能強胃健脾，發水谷之氣，能徑入諸經，疏泄陽明之濕，通行濕滯，解諸郁。朱丹溪言：“凡郁皆在中焦，以蒼術、撫芎開提其其以升之。假如食在氣上，提其氣則食自降矣。余皆防此。”《本草圖解》曰：“蒼術寬中，其功勝于白術。”

吳謙《醫宗金鑒·刪補名醫方》曰“若飲食不節，寒溫不適，喜怒無常，憂思無度，使沖和之氣升降失常，以致胃郁不思飲食，脾郁不消水谷，氣郁胸腹脹滿，血郁胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐惡心，吐酸吐酸，嘈雜噯氣，百病叢生。故用香附以開氣郁，蒼術以除濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而變通者也”。劉老認為越鞠丸之解諸郁中，蒼術不僅可燥濕解濕痰郁滯，而且起到樞之功能。因此，治療邪氣所致中焦脾胃運化失常、痰濕內生的中焦濕阻證，多在越鞠丸基礎上重用蒼術為君，適當配伍加減應用健脾益氣、活血、行氣、化濕、清熱等藥取得良好療效。同時辨證主要癥狀為脘腹脹滿，食欲不振，倦怠乏力，體重，肢體疼痛，舌胖苔膩，渴喜熱飲，脈濡緩。

蒼術入太陰、陽明二經，氣味辛香，功能強胃健脾，發水谷之氣，能徑入諸經，疏泄陽明之濕，通行濕滯。劉老用白虎加術湯合小承氣湯加減治療急性重癥胰腺炎取得良好療效。

黃某，男，54歲。平素喜飲，飲酒約30余年，平均每日飲白酒量100g左右。2天前因大量飲酒后出現心慌、胸悶，氣促，脘腹滿悶脹痛不適，大便未解，小便量少。院外診所考慮為心律失常、心功能衰竭，我院心內科，心內科完善相關檢查，胰腺炎二項示淀粉酶475U/L、脂肪酶872U/L，血氣分析示二氧化碳分壓27.70mmHg、氧分壓68.00mmHg，電解質示鈣1.92mmol/L，血常規示WBC10.93×109/L、中性粒細胞78%、C反應蛋白265.89mg/L。上腹部CT示胰頭增大，胰腺邊緣模糊并見片絮影，胰周、小網膜、左側腎旁前積液，左側腎前筋膜增厚，胰腺不均勻強化，胰管、膽總管不增寬。考慮為急性胰腺炎，故請脾胃科會診后轉入脾胃科治療。喘促不能平臥，發熱煩躁不安，全腹脹滿疼痛，呈持續性疼痛伴陣發性加劇，拒按壓，心慌、胸悶、口渴不欲飲水，大便未解，小便量少。中醫診斷為腹痛，陽明腑實證。西醫診斷為急性重癥胰腺炎（酒源性），II型呼吸衰竭，電解質紊亂。西醫予以吸氧、補液、擴容、維持水電解質平衡、抑制胰酶活性、抑制胰酶分泌，改善微循環治療。中醫治療予以大承氣湯口服加每日4次灌腸。治療48h后腹痛癥狀緩解，大便已經解出，小便每小時尿量大于80mL。出現心慌加重，發熱煩躁不安，大汗淋漓，汗出熱不解，口渴喜熱飲，脈洪大，舌質稍紅苔黃膩。復查血常規示WBC21×109/L、中性粒細胞92%、C反應蛋白365.81mg/L，考慮合并有感染，立即予以二聯抗生素抗感染，但癥狀仍不能緩解，再次加用血必凈后癥狀仍不見好轉。中醫辨證為陽明腑實證合并陽明氣分證，因腑實癥狀較前減輕，氣分熱證較盛，故予以白虎湯合小承氣湯，但服用后仍不見好轉。劉老認為身熱汗出熱不解，為濕在太陰，溫在陽明，脾濕胃熱，濕熱蘊結而燥滿不盛。在白虎湯合小承氣湯基礎上加蒼術30g，服用2劑后熱退身涼。劉老認為濕熱并重，不祛濕只清熱，甚至重用養陰藥不僅不能緩解病情，甚至會濕遏熱伏，熱勢更為高漲。治療關鍵在于祛濕清熱，而蒼術為祛中焦濕邪要藥。

3 下焦濕滯

丹溪謂“蒼術治濕，上中下皆有可用”，故《丹溪心法》二妙散以及《醫學正傳》三妙丸、《成方便讀》四妙湯均以蒼術為君藥，治療濕邪下注所引起的諸病。劉老認為蒼術可治療下焦濕邪，主要賴于其行氣解郁之力，以及燥濕健脾之功。正如《玉楸藥解》謂“蒼術走而不守……泄水開郁，蒼術獨長”。《本草正義》謂“蒼術氣味雄厚，較白術愈猛，能徹上徹下”。

王某，女，33歲。體型肥胖，平素嗜食肥甘厚膩，既往有足蘚病史。2年來反復自覺陰道瘙癢不適伴白帶異常，呈黃色鼻涕樣白帶，自覺有異味。曾多次就診婦科門診予以口服氟康唑以及陰道納入消糜陰道泡騰片治療后有好轉，但反復發作。就診時訴口周黏膩不暢，進食尚可，但食后容易飽脹不適。自覺下陰異味較重，白帶色黃，大便不易解，小便色黃，舌體胖大質微紅，舌苔白膩。辨為脾胃濕熱，下注任帶二脈。藥用蒼術45g，麻黃15g，薏苡仁20g，厚樸10g，杏仁9g，白豆蔻10g，法半夏10g，通草10g，竹葉10g，滑石10g（包煎），炙甘草3g。水煎，日1劑，口服。同時配合蒼術50g，草果30g，水煎，外用熏洗陰部。服藥7劑后痊愈。

4 體 會

濕邪為患，可充斥上中下三焦。金匱言濕邪在表者“法當汗出而解”；同時在里在上者宜化。蒼術如《景岳全書·本草正》所說“其性溫散，故能發汗寬中……”。故劉老認為蒼術治療上焦濕證即可發汗兼以芳香化濕，故加減治療上焦濕阻滯證療效顯著。濕邪陰寒、凝滯容易阻滯中焦氣機，治療應溫化寒濕、理氣燥濕。劉老臨床辨證應用蒼術發現蒼術入太陰、陽明二經，氣味辛香，功能強胃健脾，發水谷之氣，能徑入諸經，疏泄陽明之濕，通行濕滯之功效治療中焦濕溫疾效果顯著。濕在下焦宜利，故“治濕不利小便為其治矣”。而蒼術如《玉楸藥解》曰“蒼術走而不守……泄水開郁，蒼術獨長”。《本草正義》謂“蒼術氣味雄厚，較白術愈猛，能徹上徹下”，故蒼術治療下焦濕滯以泄水開余。