王毅剛應(yīng)用陽(yáng)和湯治療腰大肌膿腫1例

佘淑賢，王毅剛

（1.重慶市江津區(qū)李市中心衛(wèi)生院，重慶 402274；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

王毅剛是重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科針灸學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，重慶市首批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，現(xiàn)將其治療腰大肌膿腫的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病 案

李某，男，66歲，2019年9月2日就診。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，當(dāng)時(shí)腰部脹痛，間歇性發(fā)作，不能站立，無(wú)雙下肢腫脹麻木等不適，肌力無(wú)明顯改變，與天氣變化關(guān)系不明顯，疼痛在行走后加重，休息及平臥后減輕，無(wú)靜息痛。既往有糖尿病病史，平素血糖控制不佳，空腹血糖7～9mmol/L，餐后2h血糖在11mmol/L左右。MRI提示腰3-4椎體明顯強(qiáng)化，椎旁軟組織腫脹，考慮感染可能，尿白細(xì)胞（LEU）3+↑、白細(xì)胞（WBC-F）1186.8個(gè)/μL↑、白細(xì)胞鏡檢（WBC-J）3+個(gè)/HP↑，血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）10.29×109/L↑、中性粒細(xì)胞百分率（NEUT%）84.7%↑，血沉示紅細(xì)胞沉降率（ESR）74.00mm/h↑。腰椎穿刺病理檢查提示組織內(nèi)見髓核及大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶可見組織細(xì)胞增生。結(jié)核抗體（JHKT）陰性，除外結(jié)核感染。專科檢查示脊柱生理彎曲存在，無(wú)明顯畸形，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），四字試驗(yàn)（-），未及骨摩擦音及骨摩擦感。雙側(cè)腹股溝壓痛，雙側(cè)椎旁區(qū)叩痛，左側(cè)為甚，雙下肢肌力V級(jí)，痛覺及針刺覺無(wú)明顯異常。病理征未引出。經(jīng)全院會(huì)診后診斷為腰大肌膿腫。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉，頭孢克洛膠囊抗感染等治療1個(gè)月后出院。腰痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，因避免膿腫破裂，建議靜臥保持不動(dòng)。來(lái)診時(shí)見患者躺臥輪椅上，雙下肢可活動(dòng)，怕痛，不動(dòng)，動(dòng)則下肢可出現(xiàn)麻木，背部有痙攣感。自訴膿腫周圍不熱，不紅，不腫，下肢肌肉萎縮明顯。雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，苔薄舌淡脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷示腰大肌膿腫。中醫(yī)診斷示腰部膿腫（氣陽(yáng)不足營(yíng)衛(wèi)失和）。藥用熟地黃20g，鹿角膠10g，黃芪20g，制川烏10g，肉桂10g，炮姜10g，羌活10g，獨(dú)活15g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，炒白芥子10g，升麻10g，金銀花20g，皂角刺10g，甘草10g。7劑，1日1劑，分3次溫服。囑適當(dāng)活動(dòng)腰部及下肢，不必拘于輪椅上固定不動(dòng)。2019年9月9日復(fù)診，腰部脹痛減輕，活動(dòng)時(shí)下肢麻木減輕，背部痙攣感持續(xù)時(shí)間縮短，苔白膩舌淡紅脈細(xì)。繼續(xù)予以陽(yáng)和湯加減治療，前方加麻黃10g，牛膝10g，薏苡仁15g；加強(qiáng)濕化寒邪，托透解膿瘍之功。前方再進(jìn)7劑，囑可以適當(dāng)活動(dòng)腰部，以能耐受為度。2019年9月16日三診，腰痛及雙下肢麻木減輕，扶物可站立，自扶推車可以行走500米，翻身時(shí)偶有從髖至膝痙攣樣疼痛，服藥后此癥狀持續(xù)時(shí)間較前縮短，下肢小腿肌肉較前有力，飽滿度增加，苔薄白微膩舌淡紅脈細(xì)。二診方再進(jìn)7劑。2019年9月23日四診，自訴可扶物行走100米，苔白膩舌淡紅脈細(xì)，治療有效，守方14劑。2019年10月18日五診，腰痛明顯減輕，背部肌肉緊張，不需扶物可徒步行走，肌肉萎縮好轉(zhuǎn)，體重增加。心煩，難入睡，苔薄白微膩舌淡紅脈細(xì)，前方去川烏10g，鹿角膠10g，白芥子10g，金銀花10g，麻黃10g，羌活10g，獨(dú)活10g等溫燥之品，加黃連10g，生地20g，黃柏10g，知母10g，麥冬10g，蓮子心10g，夜交藤20g等養(yǎng)陰清熱、清心安神之品；7劑。2019年11月4日六診，步行來(lái)院，身體活動(dòng)較前自如，可步行8000米，小腿飽滿有力，有張力，體重已恢復(fù)至病前，夜寐差，苔薄白舌淡紅脈細(xì)。藥用五診方減皂角刺10g，黃柏10g，知母10g，柴胡10g，薏苡仁10g，加人參10g，白術(shù)15g，淫羊藿10g。共14劑鞏固療效。

2 病例分析

王老治療此例收效甚好，原因有三：

一是辨識(shí)精準(zhǔn)，方藥運(yùn)用得當(dāng)。該患者有糖尿病，平素血糖控制不佳病史，且有腰3-4椎體破壞，符合陰疽、流痰的病因?yàn)楣趋揽仗摚蛴兴鶕p傷致使氣血失和，風(fēng)寒溫邪乘虛而入，引起痰濁凝聚，留于骨骼致病。有不紅、不腫，或漫腫，膿瘍內(nèi)生的特征；亦有漫腫無(wú)頭，皮色不變，酸軟，不熱，不渴，舌淡苔白脈細(xì)弦的臨床表現(xiàn)。還有輔助檢查的支撐，MRI提示腰3.4椎體明顯強(qiáng)化，椎旁軟組織腫脹，考慮感染可能，尿白細(xì)胞（LEU）3+↑、白細(xì)胞（WBC-F）1186.8個(gè)/μL↑、白細(xì)胞鏡檢（WBC-J）3+個(gè)/HP↑，血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）10.29×109/L↑、中性粒細(xì)胞白分率（NEUT%）84.7%↑，血沉示紅細(xì)胞沉降率（ESR）74.00mm/h↑。腰椎穿刺病理檢查提示組織內(nèi)見髓核及大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶可見組織細(xì)胞增生。結(jié)核抗體（JHKT）陰性。治療宜溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉畡t澀而不流，溫則消而去之”。選方“陽(yáng)和湯”，正取溫補(bǔ)兼散，陽(yáng)和一轉(zhuǎn)，陰分凝泣之滯自能冰解之意。《成方便讀》對(duì)其方解甚好。“以熟地大補(bǔ)陰血之藥為君；恐草木無(wú)情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之；但既虛且寒，又非平補(bǔ)之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領(lǐng)鹿角膠，熟地直入其地，以成其功；白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營(yíng)，麻黃達(dá)衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地，鹿角膠之滯；甘草調(diào)和諸藥”。并加皂角刺、黃芪、升麻、柴胡等益氣消腫、托毒排膿。

二是適量做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。王老治療此證不但辨識(shí)精準(zhǔn)，方藥運(yùn)用的得當(dāng)，且在治療過程中囑患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。流水不腐，戶樞不蠹。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中患者需要全神貫注，認(rèn)真體會(huì)，促進(jìn)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)和自我修復(fù)，從而恢復(fù)功能，讓腿部萎縮的肌肉慢慢充盈，氣血功能恢復(fù)。王老主張調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。動(dòng)則生陽(yáng)，陽(yáng)氣一轉(zhuǎn)，氣血自行，使寒凝得化。但在運(yùn)動(dòng)的過程中也要注意動(dòng)作的幅度，做到循序漸進(jìn)。

三是鼓勵(lì)患者，神機(jī)自復(fù)。“應(yīng)知心能使氣，氣意相從，其應(yīng)如神“。此心，此神即如今腦的功能，神機(jī)之謂也，神動(dòng)，氣隨之而動(dòng)，愈病也。實(shí)際上，肌肉關(guān)節(jié)病變，可以通過患者自身的活動(dòng)和體認(rèn)，恢復(fù)其自身的功能，治愈疾病。在運(yùn)動(dòng)過程中還要做到：心無(wú)外援，以神馭氣”。此例來(lái)我科時(shí)因長(zhǎng)期病痛的折磨，身體消瘦，肌肉萎縮，精神不濟(jì)，王老師關(guān)愛患者，使患者感到溫暖與安全，同時(shí)也調(diào)動(dòng)患者的積極性，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并最終戰(zhàn)勝疾病。

3 體 會(huì)

腰大肌膿腫屬中醫(yī)“陰疽”、“流痰”范疇。流痰是發(fā)生于骨與關(guān)節(jié)間的慢性化膿性疾病，因膿成后膿液易流他處，破潰后膿液稀薄如痰，故名“流痰”。本病病因多為先天不足，骨骼空虛，或有所損傷致使氣血失和，風(fēng)寒溫邪乘虛而入，引起痰濁凝聚，留于骨骼致病。陰疽為外科瘡瘍，為不紅、不腫，或漫腫，膿瘍內(nèi)生為特征的疾病。治以溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法。陽(yáng)和湯是治療陰疽、流痰的代表方。陽(yáng)和湯出自清代名醫(yī)王洪緒所著《外科證治全生集》，溫陽(yáng)與補(bǔ)血并用，祛痰與通絡(luò)相伍，使陽(yáng)虛得補(bǔ)，營(yíng)血痰滯得除。《外科證治全生集》云：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也”，患之不痛而平塌者，毒痰凝結(jié)也。《成方便讀》云：“夫癰疽流注之屬陰寒者，人皆知用溫散之法，然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運(yùn)行無(wú)阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，即受邪之處，瘍因于血分者，仍必從血而求之。”方中熟地大補(bǔ)陰血，又以鹿角膠有形精血贊助之，但此證既虛又寒，再以炮姜溫中散寒，能入血分，白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營(yíng)，麻黃達(dá)衛(wèi)，共成解散之勛，以宣熟地，鹿角膠之滯，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，散寒不傷陰，宣通不傷正，溫陽(yáng)不偏亢。全方溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，托里消毒，解散膿腫。