淺談微信平臺輔助CBL教學法在內分泌科實習生教學中的應用

杜宣　樊華英　李慧娟　施畢旻

摘要：基于微信平臺的CBL臨床教學更加快速、便捷，無時間和地點限制，可以實現及時有效的溝通和交流，有效激發學生自主學習的積極性，且增加團隊溝通以及思維能力，幫助實習醫學生在向臨床醫生成長的過程中逐漸建立起清晰、準確、流暢的臨床思維模式。

關鍵詞：CBL;微信平臺;臨床實習;內分泌學

醫學生本科臨床的實習階段是由學生向臨床醫生過渡的重要階段，臨床的實習階段亦是醫學理論與臨床實踐密切聯系的必要橋梁。實習帶教的老師需注重培養臨床醫學生的綜合實踐能力，提高他們將來在臨床工作中發現和解決問題的能力。內分泌學科是臨床醫學中逐漸受到重視的內科學專業學科，理論知識相對空泛、枯燥，實習時間短暫，醫學生在實習結束時普遍反映難以理解和掌握內分泌學的核心內容。因此，進一步創新臨床實習教學方法十分必要。CBL（Case-Based Learning，CBL，案例式學習）教學法充分調動了醫學生的學習積極性和主觀能動性，激發學習興趣，建立臨床思維，加強實踐訓練。近年來，在我院內分泌科病房的實習帶教中，帶教老師嘗試基于微信平臺的CBL臨床教學法，充分激發學生們的學習熱情，獲得一些經驗，探討如下。

一、基于微信平臺的CBL教學法

（一）CBL教學法

CBL教學法是PBL（Problem-Based Learning，PBL，問題式學習）教學法逐漸發展而來，是以臨床典型案例為基礎，設計與其密切相關的問題，啟發且引導實習學生圍繞所提問題深入展開以小組為單位的自主討論式教學辦法。PBL教學模式是1969年由美國神經病學教授Barrows引入到醫學生的學習中的。它摒棄傳統的以教師教授為主的模式，鼓勵自主探究和爭論，強調圍繞問題的解決為中心，整合多種學習途徑達到學生主動學習和掌握的目的。CBL教學的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教員為主導”的小組討論式教學方法。臨床實習帶教老師會根據內科學教學大綱，選擇臨床中的典型病例，整理設計不同程度的問題，積極組織學生分組討論，隨后集中總結。此種教學方法可以充分激發學生學習的興趣，調動學習積極性，建立獨立的臨床思維模式。內分泌學科知識面廣、內容相對抽象，缺乏相對比較直觀的形態學表現，學生進行學習時常感覺枯燥乏味，難以理解。因此，在內分泌與代謝病科的臨床帶教實習過程中引入CBL教學法，可充分激發醫學生獲取內分泌相關知識點的主動性和積極性，培養其在臨床中思考問題和解決問題的能力。

（二）基于微信平臺的CBL教學法的在內分泌科臨床實習中的可行性

隨著網絡技術的廣泛應用，微信平臺已逐步深入到人們的工作、學習和生活中。我們平素應用的微信平臺具有發送文本信息、圖片信息、語音和視頻信息等便捷功能，打破了教室內教學存在的時空限制，隨時隨地分享、學習和交流。我們可以基于微信平臺輔助以案例為基礎的教學法，分享個人觀點、共享病例資料、組織病例討論，把教學的重點由“教”轉向“學”;同時，在傳統的臨床實習過程中，臨床帶教老師提出問題，學生在面對面交流過程中仍然存在局限性，不能充分表達自己的觀點和意見。而我們基于微信平臺的交流，可以更加自由和充分，讓學生積極主動投入臨床學習中來，充分發揮學生的主觀能動性，通過學生的自主探索和合作來分析和解決問題，使理論學習和臨床實踐密切結合，這是一種創新帶教的新方法。近幾年來，諸多臨床學科已經嘗試將PBL教學法引入臨床教學實踐中，取得顯著效果;而我科亦將基于微信平臺的CBL教學法運用到內分泌科的臨床帶教實習中，得到了帶教老師和實習學生的一致好評。

二、基于微信平臺CBL教學的應用案例

（一）CBL教案的制定

帶教老師根據內科學內分泌學章節的理論課程學習內容，選擇適宜的案例和醫學視頻，制定合理的CBL教學案例。本次選擇2型糖尿病案例，收集病例資料，整理需要解決的核心問題，制作和查找需要匯報和討論的資料。

（二）建立微信群聊平臺

帶教老師提前將學生進行分組，5人一組。分別建立微信群，將2型糖尿病相關的理論課程包括病因、發病機制、分型、臨床表現和急慢性并發癥等相關內容發在微信群中供同學學習。病例內容的3幕情景分3天依次發至微信群中。在微信群中提出問題，由同學自主查閱資料內容，提出解決問題思路和可能的診療方向，私發給帶教老師。上課時間老師和學生進行問題的討論，最后帶教老師進行總結，并鼓勵學生在總結結束后將查詢到的資料發在微信群中，進行分析和篩選。

（三）教案病例摘要

病例摘要：“李先生是一位中年人，近3月體重持續下降，半月來常口干明顯伴有明顯多飲、多尿”。

第一幕需要討論的問題：

（1）體重下降有哪些可能？

（2）口干多尿多有哪些可能？

（3）這些癥狀結合在一起有哪些可能？

（4）要做什么檢查來確診？

討論的內容：

（1）體重下降合并口干多尿的原因可考慮：①代謝性疾病：a.糖尿病：“三多一少”癥狀，多尿、多飲、多食和體重減輕.b.糖尿病酮癥和/或糖尿病酮癥酸中毒：三多一少癥狀加重，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、嗜睡等。②消化道疾病：a.胃腸道炎癥：腹部不適或隱痛，偶發生嘔血、黑便或者血便;b.胃腸道腫瘤：腹痛腹脹，伴有納差，厭食，體重減輕，嘔血或者血便等。注意各癥狀相伴隨的癥狀和體征。

（2）需完善三大常規（血、尿、糞）、隨機血糖、血脂分析、肝功能和腎功能、血氣分析、常規心電圖、腹部平掃CT等相關檢查。

第二幕需要討論的問題：

（1）如何判斷標準體重、消瘦和肥胖？

（2）如果是糖尿病，如何診斷、分型？

（3）糖尿病急、慢性并發癥有哪些，影響的可逆和不可逆的危險因素？

（4）糖尿病的分類與診斷標準是什么？

討論的內容：

（1）BMI指數（Body Mass Index，體質指數）：體重（公斤）除以身高（米）的平方。消瘦：BMI低于18.5kg/m;正常體重：BMI18.5～24. 9kg/m;超重：BMI25～27.9kg/m;肥胖：BMI28～32kg/m。

（2）糖尿病的診斷三步驟：明確是否為糖尿病、糖尿病分型、有無合并并發癥。糖尿病診斷標準：2型糖尿病：①有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1mmol/L。隨機血糖定義為任意時間靜脈血糖值。糖尿病的典型癥狀包括飲水增多、尿量增多及無特殊誘因下的體重減輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹狀態定義為8～12小時內無攝入能量）。③葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L。

（3）糖尿病分型：①1型糖尿病，包括自身免疫性、急發型和緩發型（LADA）、特發性;②2型糖尿病，其特征為胰島素抵抗和（或）胰島素分泌缺陷;③特殊類型糖尿病;④妊娠糖尿病。

（4）糖尿病相關實驗室檢查的臨床意義：糖化血紅蛋白，是人體外周血中紅細胞內的血紅蛋白與葡萄糖相結合的產物，其生成過程是不可逆的，且與血糖濃度成正相關，保持2～3個月左右，因此可以反映患者既往2～3個月的血糖平均濃度。

胰島B細胞功能檢查：

（1）胰島素釋放試驗：在進食后血漿胰島素在30～60分鐘上升至高峰，峰值為基礎值5～10倍，3～4小時恢復到基礎水平。本實驗反應胰島素釋放功能。血清胰島素測定受外周血中胰島素自身抗體和外源性胰島素的干擾，所以要在血糖控制在10mmol/l以下及暫停胰島素治療的情況檢查。

（2）C肽釋放試驗：方法同上，高峰同上，峰值為基礎值5～6倍，也反映胰島素釋放功能。血清C肽測定不受外周血中胰島素自身抗體和外源性胰島素的影響。

第三幕需要討論的問題：

（1）糖尿病治療方法有哪些？

（2）糖尿病病人開展飲食管控和運動干預的重要性？

（3）如何控制病人李先生的血糖？

（4）除了控制血糖，還要如何防治李先生的相關并發癥？

討論的內容：

（1）糖尿病治療原則：早期、長期、綜合、個體化。目的：糾正代謝紊亂，防止并發癥、延長壽命。治療方法：①飲食。②運動。③監測血糖。④糖尿病教育。⑤藥物治療：磺脲類/非磺脲類促泌劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、腸促胰素類似物、DPP4-抑制劑、SGLT2、胰島素等。

（2）2型糖尿病并發癥篩查：完善糖尿病大血管病（心腦血管、周圍血管）、糖尿病微血管病（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病）、糖尿病性神經病（糖尿病性周圍神經病、糖尿病性自主神經病）等相關檢查。

（四）討論總結

本組帶教老師在科內病例討論時首先對本病的診療新進展或相關指南進行講解和答疑;其次，與實習同學共同對討論的患者進行病情總結和體會分享。在課前，學生根據實習帶教老師所提供的典型病例自主查閱資料，同時發現問題、小組討論、解決問題，在學習過程中顯著加深對相關知識點的理解和記憶;在課上，與帶教老師一起討論和歸納總結，在言語交流和知識的碰撞中引導學生發現嶄新的問題，從而激發醫學生們的求知欲望，養成在課后自主鞏固學習、加深知識印象的習慣，從而提高學生們學習內分泌相關知識的積極性和主觀能動性。

綜上，在內分泌學的臨床實習過程中，基于微信平臺的CBL教學法是將傳統意義上的實習帶教在空間上以及時間上的擴展，使學生在任何空間和任何時間都參與到臨床實習中來，為學生提供更為輕松的學習氛圍，有效激發學生自主學習的積極性，進一步加深對理論知識的掌握，且增加團隊溝通以及思維能力，讓實習醫學生在向臨床醫生成長的過程中逐漸建立起清晰、準確、流暢的臨床思維模式。因此，基于微信平臺輔助CBL教學法的教學效果理想，可高效促進醫學生臨床綜合能力的提升，在高等醫學院校的內分泌專科臨床實習教學中有極高的推廣價值。

作者簡介：杜宣（1985— ），女，漢族，安徽阜陽人，博士，副主任醫師，蘇州大學附屬第一醫院內分泌科，研究方向：肥胖與代謝疾病。