王霞芳教授治療兒童發育行為疾病經驗舉隅

陳雯， 陳柏陸， 封玉琳

現代兒童因為學習的壓力、升學的競爭、父母的期望及復雜的社會環境，身心健康也因此面臨越來越嚴峻的挑戰。我國4～16歲兒童心理行為問題發生率高達13.97%，社會適應問題的檢出率為23.46%[1]。兒童發育行為疾病又稱為神經發育性疾病，是一組在發育期即出現癥狀的疾病，通常起病于兒童進入小學以前，并存在個人-社會能力、學習或職業技能某一方面或多方面的發育缺陷特點。這類發育缺陷性疾病存在的范疇較廣，可以從局限的學習或執行功能到社會技能或智力的全面損害不等[2]，兒童注意缺陷多動障礙、抽動障礙、兒童擦腿綜合征、智力障礙、學習障礙等都歸于本病的范疇。

導師王霞芳教授在大量臨床實踐中探索發現，此類疾病其診斷病名雖迥異，癥狀亦有不同，病情復雜，反復發病，頑固難治，然從病因病機、病情發展來看，又有類似之處[3]，現已成為兒科臨床的常見病，故以西醫辨病結合中醫辨證，重在辨證求因，推理論治。王教授謹遵《內經》《傷寒論》《金匱》等經典理論指導，經數十年臨診辨治，逐步總結出一套診治規律，上升為理論，形成具有中醫藥特色的診療方案和治則方藥，常獲佳效。筆者侍診多年，深有領悟，試述于下。

1 病因病機

王教授認為此類疾病之病因有先天遺傳因素，如胎孕不足、胎中受驚，氣血逆亂，痰濁阻絡動風；或先天元陰不足，神不守舍。后天有因產傷缺氧、跌仆外傷、積瘀阻絡腦失精明；或食哺喂養不當，氣血不能充養腦髓，精明為之失聰，漸見精神神經發育遲緩；或心肝火旺，痰瘀交阻，竅道不通，神機不運，心腦失養。其病位在腦竅，病機與心、肝、脾、腎虛損有關，又因痰、火、風、瘀諸邪相應為患。臨床每多虛實兼夾，以陰精虧虛，元陽不足，氣血兩虛為本；心肝火旺，痰濁壅盛化火動風為標。主張從臟腑陰陰氣血虛實辨證，再以痰、火、風、瘀論治，后圖其本。因其病因病機錯綜復雜，標本虛實常相互轉化，必須根據病情變化，及標本虛實孰重孰輕的情況，須按中醫望問聞切四診所獲，辨證求因，推理論治，不必拘泥于病名囿限，同時在治療過程中知變應變，標本兼顧，治病求本[4-6]。

2 辨證論治

2.1 痰熱化風型 此類患兒除注意力難集中、抽動或擦腿等主要癥狀外，臨床常兼見煩躁好動，易激惹發怒，舌紅苔黃膩，脈弦滑帶數。辨屬痰火內壅，引動肝風，上擾心神，常兼有腎虛精虧。先擬瀉火清心豁痰寧神，平肝息風。首以王氏驗方瀉心寧神湯為主治之，待心火降風痰蠲后，陰虛本顯，改用百合地黃湯或甘麥大棗湯，合左歸、右歸飲之類，滋水涵木，補腎填精健腦，常能異病同治而獲效[7-8]。

2.2 虛風浮越型 此型患兒先天稟賦不足，后天或因產傷，或為他病所傷，或情志刺激等因素，逐漸導致體內陰陽失衡，臟腑功能紊亂而發病。以腎精失充，虛風浮越為本；心肝火旺、積痰動風為標。

2.3 陰虛陽亢型 心主神明，腦為元神之府，均有賴于腎精上輸供養。小兒腎精不足，常致心腎兩虛而神氣煥散；腎水虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，而上擾心神。

3 典型病案

患兒女，9歲。2004年10月17日初診。上課好動坐立不定1年余。患兒煩躁易怒，上課多動，注意力不集中，作業無法獨立完成，成績下降明顯，納谷少，厭蔬菜，嗜葷腥、零食、飲料、甜品，身形矮小，面色欠華有蟲斑，眵多，二便尚調，夜難成寐，舌紅苔黃膩，脈滑數。診斷：注意缺陷多動障礙。辨屬痰火壅盛擾亂心神。先擬瀉火豁痰，寧心安神。首選瀉心湯寧神加減。方藥：制半夏、茯神各10 g，黃芩、竹葉、柏子仁各9 g，黃連3 g，青龍齒先煎、珍珠母先煎、磁石先煎各30 g，石菖蒲15 g，遠志6 g，7劑。

2004年10月24日二診。睡眠改善，心神較寧，納增便調，苔化薄潤。痰火漸降，再擬養心潤肺滋腎，安神定志。改予百合地黃湯合甘麥大棗湯加減。方藥：百合、石菖蒲各15 g，生地12 g，淮小麥、青龍齒先煎、珍珠母先煎、磁石先煎各30 g，炙甘草5 g，紅棗5枚，柏子仁、竹葉各9 g，遠志、山茱萸各6 g，黃連3 g，14劑。

2004年11月7日三診。諸癥向和，上課自控力加強，偶有分心，面轉清潤，納佳眠安，苔化薄潤，脈沉細。再擬滋腎填髓，寧心安神。原方再合左歸飲出入。方藥：百合、生地、石菖蒲各15 g，淮小麥、青龍齒先煎、珍珠母先煎各30 g，炙甘草、遠志、龜板各6 g，大棗5枚，竹葉、益智仁、山茱萸各9 g，黃連3 g，14劑。

按：患兒平素飲食厚味太過，脾胃運化失職，濕食內蘊，煎炙為痰，痰火上擾心神而躁動易怒，上課注意力難集中，成績明顯下降。先予王氏瀉心寧神湯(乃宗張仲景瀉心湯衍化組成)出入瀉火豁痰，清心安神以治其標。二診：痰熱漸清，神寧眠安較能自控，學習進步，諸癥改善，唯元陰本虛象露，癥變法變，治則方藥隨之而變。改用百合地黃合甘麥大棗湯加減，養心滋腎，安神定志。三診時諸癥向和，原方合左歸飲出入，滋水涵木，補腎填精養腦，而獲顯效。

4 討論

4.1 異病同治 此類患兒其診斷病名各異，癥狀亦有不同，然病因病機、病情發展又有類同之處，王教授提示應以辨證求因，推理論治為要，常可異病同治，體現了“治病求本”之宗旨。

4.2 分期論治 辨證屬痰火壅盛者，王教授自擬驗方瀉心寧神湯(張仲景半夏瀉心湯篩選而成)或黃連溫膽湯出入主治，加菖蒲、遠志、天竺黃以豁痰開竅；參入琥珀、鉤藤、珍珠母、竹葉、龍齒等，平肝息風清心安神，此為第一階段，常能蠲痰濁、通竅道而平肝風。藥后痰火漸化，心脾兩虛，或心肺陰虛，或肝腎陰虧，或腎元不足之象顯現，分別采用補中益氣湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯、左歸丸或右歸丸等方組合應用，以益氣滋陰養血，填精健腦息風，此為第二階段。第三階段病情緩解或停發后，繼予龜鹿二仙膠出入改為湯劑，酌加益氣活血通絡之品，脾腎雙調，養心柔肝，峻補元神，氣血上供使髓海充盈，智能日進。

4.3 善用藥對

4.3.1 菖蒲配遠志 菖蒲，入心豁痰開竅，《本草正義》謂其“開心竅，補五臟者，亦以痰濁壅塞而言；蕩滌邪穢，則九竅通靈，而臟氣自得其補益……且清芬之氣，能助振刷精神，故使耳目聰明，九竅通利”，故能益智，久服不忘；遠志，“功專于強志益精，治善忘”《本草綱目》。菖遠同用，則有腎氣上通，心氣下降之妙，自能運其神機而開竅醒腦益智。故可加入各階段方中施治。

4.3.2 龜板合鹿角 龜版，“專補陰衰，善滋腎損”滋陰潛陽補腎健骨，有通補任脈之義，具開合張翕之機；鹿角，咸溫入肝腎，強精活血，有通補督脈之功，其陽剛之性使元神充養，龜鹿相配，貫通任督而育精化神，能益智強志，振發神明。

4.3.3 龍齒同竹葉 龍齒，味澀性涼，入心肝經，鎮驚安神治煩熱，《別錄》謂其：“養精神，定魂魄，安五藏”；竹葉，甘寒入心清熱除煩，“內息肝膽之風，外清溫暑之熱，故有安神止痙之功”《重慶堂隨筆》，兩味相配，善治小兒驚癇抽風、煩躁多動、心神不寧、夢多驚哭等[9-11]。