從“脾主困”論治兒童功能性消化不良

李亞群， 田云龍， 王靖

兒童功能性消化不良是兒童常見的功能性胃腸病，在發展中國家和發達國家，其社區患病率分別為1.8%～3.5%和5%～10%[1-2]。關于消化不良癥狀的病理生理因素仍在評估中，目前認為與胃調節異常、胃排空延遲、內臟超敏性、十二指腸空腸異常動力等有關。研究表明患有功能性消化不良的兒童生活質量較差，往往焦慮和抑郁水平特別高[3]。目前國內外對于兒童功能性消化不良的西藥治療多選用促胃腸動力劑、抑酸劑、助消化藥及抗生素等[4]。中醫藥對于兒童功能性消化不良的報道多集中在中成藥聯合西藥治療療效分析和作用機制研究[5]。

王靖主任中醫師是江蘇省名中醫，第三批江蘇省名老中醫藥專家傳承指導老師，泰州市中醫院兒科已故兒科名老中醫王繼安之子，自幼從其父學醫，幼科經驗豐富，從事兒童脾胃病研究四十余年，崇“兒科之圣”錢乙，擅長中醫藥治療兒童脾胃病。筆者有幸成為工作室成員，拜師門下，臨證學習，現總結王靖主任中醫師治療兒童功能性消化不良的經驗如下。

1 脾主困，脾運失健是兒童功能性消化不良基本病機

結合中醫兒科學教材[6]，兒童功能性消化不良根據主癥不同辨病當屬中醫學“厭食”“積滯”“嘔吐”“腹痛”范疇。“兒科之圣”錢乙錢仲陽在《小兒藥證直訣》中論述：“脾主困，實則困睡，身熱飲水”、“脾病，困睡泄瀉，不思飲食”、“脾胃虛衰、四肢不舉，諸邪遂生”[7]。從錢乙原文中可知，小兒生后即完全依賴脾胃運化之水谷精微化生氣血，即“脾為后天之本”，從而生長發育；兒童脾胃功能尚未健全旺盛，加之營養物質需求量大負擔過重，且兒童飲食、寒溫不能自調，故外感、內傷均可致脾胃功能紊亂而致病。王靖主任中醫師認為兒童功能性消化不良發病的病因內因當為脾常不足、情志失調，外因在于外感六淫、飲食所傷，尤其是2020年爆發新冠病毒疫情以來，由于疫情防控措施(減少外出、戴口罩、勤洗手)，外感邪氣侵犯肺脾導致功能性消化不良減少，但一則是由于長期居家，家長無事可做，會致力于美食，盲目給兒童增加過高過多的所謂高營養食物甚至是保健品，或者一些滋膩肥甘油膩之食物過度食用，飲食不節，導致兒童脾胃功能受損，脾失運化，胃失和降，出現嘔吐、腹痛、納食不香等功能性消化不良癥狀，與南京中醫藥大學江育仁教授“運脾學說”對當今小兒脾胃病的病因病機觀點一致[8]；二是雖然歷來認為兒童情志致病者少，但是疫情期間長期居家，家長望子成龍，陪伴兒童做作業時情緒行為、語言等失當，可導致兒童肝氣郁結，肝屬木，旺于春，小兒猶如春天草木之芽，其氣方盛，故肝常有余，橫逆犯胃，影響脾胃升降功能，常引起嘔吐、厭食、腹痛等功能性消化不良癥狀。

2 論治經驗

2.1 肺脾同治 肺脾乃子母之臟，二者關系緊密，肺處上焦，脾處中焦，小兒肺脾常不足，常肺脾同病，王靖主任中醫師認為新冠疫情之前兒科門診呼吸道感染患者極多，以幼兒園剛入園兒童為多見，感受六淫之邪甚或疫癘之邪(如手足口病時邪)侵襲人體，肺處上焦為華蓋，小兒肺常不足，常易感邪而發病，肺失宣降，通調水道功能失司，津液代謝異常，易釀生痰濕，子病及母，導致脾困，從而出現食量減少、嘔吐腹痛等功能性消化不良癥狀。

王靖主任中醫師之父乃我院中醫兒科創始人，善治小兒疫病，曾求教儒醫潘味清，王靖主任中醫師在行醫過程中碰到麻疹患兒尤多，甚至一個冬季能看400例麻疹患兒，王主任在患兒進門之前未抬頭，僅憑患兒咳聲就能判斷又來了個麻疹患兒，以宣透清解法治療，麻邪在衛氣分選用銀翹散合桑菊飲加減(桑葉、菊花、桔梗、連翹、金銀花、薄荷、牛蒡子、蟬衣、紫草、甘草)，疹出不暢者加用升麻、葛根，表寒稍重者加用荊芥、蘇葉，咽紅疼痛明顯加二根湯(山豆根、板藍根)，咳嗽較重者加杏仁、蘇子，邪入營血者加用生地黃、赤芍、丹皮。

王靖主任中醫師傳承其父經驗，在治療反復呼吸道感染后功能性消化不良兒童時主張肺脾同治，宣肺同時兼顧脾胃，不可過用苦寒之藥，補脾理脾同用，由于當前抗生素、清熱解毒類中成藥濫用的形勢，兒童往往肺病不愈，脾病已久，不治脾，肺病難已，喜用黃芪、白術、陳皮、茯苓、炒谷麥芽健脾消食、理氣助運。

2.2 健脾理脾 王靖主任中醫師認為隨著國家經濟水平的提升，人民生活水平的提高，現代兒童衣食無憂，古代兒童導致功能性消化不良的病因有所改變，主要在脾常不足的基礎上偏食、貪食一些肥甘油膩生冷之品，飲食不節，損傷脾胃，導致脾胃運化功能失常，脾虛不甚，主要是運化失常，治當以健脾理氣，使脾胃之氣機調暢，研制出院內制劑消化合劑，方中陳皮健脾行氣，茯苓健脾利濕，谷芽和麥芽健脾開胃，消食和中；方中陳皮、茯苓藥對在黑水城出土西夏文古佚醫方“半夏茯苓湯”[9]中有所體現，西夏文藥方所載白茯苓、陳皮、半夏、木香四味藥均有調和脾胃、理中順氣之功效；炒谷麥芽乃運脾開胃，消食化積之品，兒科大家汪受傳亦在治療脾胃病時喜用谷麥芽，使用頻次較高[10]。

2.3 疏肝解郁，理氣健脾 王靖主任中醫師認為現代兒童學習壓力大，家長期望值過高，尤其是新冠疫情以來長期居家，情志致病較古代明顯上升，長期的壓力導致肝氣郁結，肝旺則乘脾，引起脾胃病，胃不和則臥不安，還會導致患兒出現睡眠障礙，治當疏肝解郁，理氣解郁，方擬消化合劑合石菖蒲、郁金藥對[11]，其中石菖蒲具有化濕和胃、寧神益智、去痰開竅的功效;郁金具有活血止痛、清心涼血、行氣解郁的功效。

3 驗案舉隅

患兒男，8歲10個月，2019年12月7日初診，以餐后飽脹5天為主訴，自訴近期經常偷吃冰淇淋，無早飽，伴有陣發性腹痛，腹部脹滿較重，有難受感，但可忍受，食欲不振，食量較前減少大于1/2，無惡心嘔吐，大便尚調，日行1次，舌質淡紅，苔薄微膩，辨證屬脾運失健證，予院內制劑消化合劑口服，每次30 mL，每日3次，飯后半小時服用，療程2周。

2019年12月21日復診。患兒餐后飽脹感明顯減輕，未再出現腹痛，食量增加，基本恢復正常，二便調，舌質淡紅，苔薄，囑繼續消化合劑鞏固治療1周。

2019年12月31日三診。諸癥消失，囑控制飲食，忌過食生冷食物。

按：兒童貪食、過食是兒童功能性消化不良的主要病因，此患兒父母過于溺愛孩子，平素恣意進食，冬令季節患兒過食生冷之品，損傷脾胃，影響脾胃升降之氣，導致積滯，治療時當健脾理氣助運，消化合劑雖藥味不多，僅四味藥，但療效明顯，萬不可見腹痛即認為屬西醫腸系膜淋巴結炎而濫施抗菌藥物，誤治者更傷脾胃，甚至累及它臟，變生他病，影響兒童生長發育。現代兒童脾胃病往往虛象不明顯，不可濫施補益藥物，理氣化濕助運是主要治法，佐以益氣補脾藥。

4 結語

錢乙首創五臟辨證體系，以“肝主風、肺主喘、脾主困、心主驚、腎主虛”為其內涵，五臟之間主癥雖然不同，但五臟關系密切，五臟功能失調是很多疾病的基本病機，雖然現代兒童疾病譜發生了變化，但是錢乙五臟辨證體系是兒科的基礎理論，仍可以指導臨床工作，現代醫家多運用錢乙五臟辨證思想指導兒童心肝疾病如兒童多動癥、抽動癥臨床診治[7,12-13]，但是對于兒童脾胃病的探討較少。

兒童功能性消化不良在21世紀前后病因病機發生了很大的改變，21世紀前經濟條件差，小兒往往先天稟賦不足、后天失養，功能性消化不良多見脾虛運化無力、氣血生化乏源之脾主困為主，以泄瀉、積滯、疳證多見，王繼安老先生善治小兒疳證，認為小兒疳證初期虛象雖存但實證明顯，必先用消積導滯之法，自擬“棱莪消疳方”治之，方中用三棱、獲術、檳榔消積導滯為君藥，生雞金粉、山楂消中寓補為臣，使君子、檳榔殺蟲，黃連、丹皮清心、胃、肝之火，并為佐使；中期虛實兼見，治當攻補并行，肥兒丸最宜，此方攻而不傷正，補而不留滯；后期虛象明顯，正氣衰微，五臟孱弱，治療必以補益為上，當辨明五臟分而治之，同時又不忘顧護脾胃之本法[14]。21世紀以來，尤其是2021年我國已經初步步入小康社會，經濟水平的提高，兒童營養不良之疳證少之又少，王靖主任中醫師認為現代兒童功能消化不良病因病機發生了改變，外因多責之于幼兒園集體生活之感受手足口病、水痘等時行疫癘之邪者為多，易導致反復呼吸道感染，急性期宣肺同時兼顧脾胃，以其父治麻疹經驗方合消化合劑加減，緩解期當補肺健脾，消化合劑合玉屏風散加減治之，善于黃芪、白術；內因則多見過食、恣食無度，挑食、偏食，肥胖兒童增多，脾胃有虛但虛象不明顯，內生痰濕困阻脾胃之實證亦不重，當慎用三棱、莪術等藥，臨床用藥需輕清理氣化濕、健脾消食助運，經驗方陳皮、茯苓、谷芽、麥芽乃院內制劑消化合劑之組成，又見兒童精神壓力大所致肝郁者多，近年來兒童精神神經系統疾病如兒童多動癥、抽動癥發病率升高[15],合并抑郁者較多，肝氣郁結橫逆犯脾，脾失健運，以實證為主，當疏肝解郁、理脾健脾，方用消化合劑合石菖蒲、郁金藥對加減治之，臨床三證型為脾健失運、肝郁犯脾、肺脾同病，療效顯著。

兒童功能性消化不良涵蓋了大部分兒童脾系疾病，包括厭食、嘔吐、泄瀉、積滯、腹痛、疳證等，中醫藥治療往往見效明顯，其西醫發病機制的研究尚不多，藥物作用靶點不明確，臨床報道多為中西醫結合治療療效報道，有待進一步研究，本工作室下一步擬先進行隨機對照研究驗證消化合劑臨床有效性和安全性，后通過網絡藥理學篩選靶點進行驗證。