小兒頑固性過敏性紫癜臨證辨治經(jīng)驗淺析

張蒙蒙， 翟文生， 張亞茹， 邢露露

過敏性紫癜是兒童時期常見的系統(tǒng)性血管炎，多在冬春季節(jié)發(fā)病，好發(fā)于3～14歲兒童，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腎臟受累、腹痛和消化道出血為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。有研究報道，過敏性紫癜皮疹多在2個月內(nèi)自然緩解，但仍有30%的患兒會出現(xiàn)反復(fù)[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，皮膚紫癜的反復(fù)出現(xiàn)是導(dǎo)致過敏性紫癜患兒病情復(fù)發(fā)和反復(fù)的重要因素[4]。有學(xué)者認(rèn)為難治性過敏性紫癜主要表現(xiàn)為皮疹密集，面積大，不易消退或反復(fù)不斷出現(xiàn)[5]。因此，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床我們將這種皮膚紫癜反復(fù)成批出現(xiàn)，病程超過3個月，無腎臟、消化道等重要器官受累的疾病稱為頑固性過敏性紫癜。

1 究其源，察其機(jī)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病率較高，占30%～40%[6]。其西醫(yī)病因不明，從臨床觀察看反復(fù)感染可能是原因之一，常見的感染如肺炎支原體、幽門螺旋桿菌、EB病毒、抗鏈球菌O等病原體感染[7-8]。另外，乳牙齲病也可能是其病因之一[9]。發(fā)病機(jī)制目前尚未完全知曉，可能與體液免疫和細(xì)胞免疫、細(xì)胞因子、凝血系統(tǒng)異常及遺傳因素等相關(guān)[10]。臨床對于本病的治療多以抗組胺藥物及免疫抑制劑為主，大部分患兒預(yù)后良好，但仍有部分患兒病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。目前，中醫(yī)治療本病取得較好療效，溫祿修等[11]運(yùn)用中藥聯(lián)合昆仙膠囊治療頑固性過敏性紫癜療效明顯，且無明顯不良反應(yīng)。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病程日久，病因病機(jī)復(fù)雜，常常表現(xiàn)為虛實夾雜。筆者在長期臨床實踐中探索出頑固性紫癜的辨證論治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“和、清、補(bǔ)”三法可以更好地減少紫癜反復(fù)，縮短病程。

《傷寒論》言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”頑固性過敏性紫癜從患兒臨床表現(xiàn)分析其中醫(yī)病因病機(jī)概括起來有4個方面：第一，紫癜反復(fù)，兼見易感冒、自汗、惡風(fēng)等。結(jié)合小兒體質(zhì)特點(diǎn)及臨床特征分析紫癜反復(fù)新出多由于小兒先天稟賦不足，表虛衛(wèi)氣不固，易受六淫邪氣侵襲，衛(wèi)氣外泄，營陰不得內(nèi)守，滯于肌膚，發(fā)為肌衄[12-13]。《證治脈論·諸血門》：“血從毛孔而出，名曰肌衄。”衛(wèi)氣虧虛，六淫復(fù)擾，則紫癜反復(fù)。由此推論病機(jī)為營衛(wèi)不和。第二，紫癜反復(fù)日久，兼見情志抑郁，胸脅滿悶疼痛，喜嘆息，經(jīng)期加重等。年長兒疾病日久，肝氣郁結(jié)，一則木旺伐土，肝郁脾虛，氣虛失攝，脾不統(tǒng)血，溢出脈外；二則郁而化熱，熱迫血行；三則氣滯血瘀，血不循其經(jīng)，故可見紫癜常出[14]。由此推論病機(jī)為肝郁脾虛，氣阻絡(luò)閉。第三，紫癜日久，兼見身體重滯，身熱，渴不欲飲，口苦口黏等。小兒脾常不足或飲食不節(jié)，致脾陽不振，水濕內(nèi)停，聚而化熱，傷及陰血，發(fā)為紫癜[15]。紫癜纏綿難愈多由濕性重著凝滯、留而不去。由此推論病機(jī)為濕熱痹阻。第四，部分患兒皮膚紫癜遷延反復(fù)，病程較長，兼見多汗、神疲乏力、面色少華、納谷不香，或五心煩熱、盜汗、腰膝酸軟，或面色蒼白、耳鳴、畏寒肢冷等。究其因為小兒疾病日久，氣隨血耗，導(dǎo)致肺脾氣虛。氣虛則無力驅(qū)邪外出，邪久不去，郁積于內(nèi)，形成內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)引動，病程遷延不愈[16]。或紫癜反復(fù)日久，血液虧虛，導(dǎo)致肝腎陰血不足，虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，發(fā)為紫癜[17]。或疾病后期，反復(fù)發(fā)作，久病多虛，氣虛日久導(dǎo)致陽虛。陽虛失潛，陰血失于內(nèi)守而見血溢[18]。統(tǒng)歸為臟腑虛損，即肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛。

2 扣其機(jī)，立其法

據(jù)上述病因病機(jī)分析，我們臨床主要以“和、清、補(bǔ)”三法為主進(jìn)行立法，遵循“和營衛(wèi)、和肝脾、清濕熱、補(bǔ)其虛”的治則。

2.1 和營衛(wèi) 此證的臨床特點(diǎn)是病程反復(fù)日久，紫癜色淡，細(xì)碎，易感冒，自汗出，面白少華，舌淡苔薄白，脈緩無力。治以桂枝加龍骨牡蠣湯加減(桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、生姜、大棗、甘草、紫草、升麻、浮萍、蟬蛻)調(diào)和營衛(wèi)。予桂枝、生姜辛甘化陽，固衛(wèi)氣，芍藥、大棗酸甘化陰，龍骨、牡蠣收斂營陰，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，則血循其經(jīng)。紫癜日久，離經(jīng)之血不散形成瘀血，加紫草涼血化瘀。風(fēng)為百病之長，衛(wèi)氣不固，易導(dǎo)致風(fēng)邪侵襲，予升麻、蟬蛻、浮萍祛風(fēng)。全方以桂枝湯加龍骨牡蠣湯加味減調(diào)和營衛(wèi)，加以涼血活血、透邪之品，即可清透余毒，又可補(bǔ)其不足。

2.2 和肝脾 此證的臨床特點(diǎn)為病程日久，年長兒多見，紫癜色淡，細(xì)碎，經(jīng)期加重或伴有情志抑郁，胸脅滿悶疼痛，喜嘆息，口苦咽干，舌有瘀斑，苔白或薄黃，脈澀或弦。本證以“和”立法，治以逍遙散加減(柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、甘草、益母草、仙鶴草)調(diào)和肝脾，疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。方中柴胡為君藥，疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，使瘀血得散，紫癜易消。當(dāng)歸活血補(bǔ)血，白芍調(diào)和肝脾，養(yǎng)血斂陰。仲景《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，故茯苓、白術(shù)抑木扶土，疏肝健脾，益氣和中，脾氣充足，攝血功能正常。薄荷疏肝解郁，甘草調(diào)和諸藥，益母草、仙鶴草活血止血。全方以逍遙散加減，諸藥合用，散收兼顧，舒養(yǎng)共行，共奏疏肝理氣，健脾養(yǎng)血，活血化瘀之功。

2.3 清濕熱 此型的臨床特點(diǎn)為病程日久，紫癜較多或融合成片，甚則潰爛，多發(fā)于雙下肢及臀部，伴有身體重滯，身熱，渴不欲飲，口苦口黏等舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以四妙丸加減(黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓、牛膝、紫草、生地、赤芍、白茅根、連翹、忍冬藤)清熱祛濕，解毒活絡(luò)。黃柏清熱燥濕，蒼術(shù)、薏苡仁合用健脾燥濕，斷濕熱之源。土茯苓有“利濕祛熱能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”之功，以上藥物使?jié)駸岬们澹瑒t血分安。牛膝活血化瘀，引藥下行，以達(dá)病所。丹溪云“血受濕熱，久凝濁。”紫癜反復(fù)不愈，與濕熱瘀毒聚久凝滯有關(guān)，故加用紫草、生地黃、赤芍、白茅根、連翹、忍冬藤等清熱涼血、活血散血、解毒通絡(luò)等藥物，使脈和絡(luò)通，舊斑易消，新斑不出。

2.4 補(bǔ)其虛

2.4.1 補(bǔ)肺健脾 此證特點(diǎn)為紫癜反復(fù)日久，色淡量少，多神疲乏力，面白少華，便溏，脈細(xì)弱。治以歸脾湯加減(黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、熟地、大棗、龍眼肉、仙鶴草、三七粉、木香、菟絲子、酒萸肉)補(bǔ)肺固表，健脾益氣。方中黃芪、黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)肺健脾，使衛(wèi)氣得固，脾氣充足，則血行脈內(nèi)。予當(dāng)歸、熟地、大棗、龍眼肉滋補(bǔ)養(yǎng)血。仙鶴草、三七粉止血消斑，木香行氣，以防滋膩。酌情選用滋補(bǔ)腎陰藥物，以安未受邪之地，予菟絲子、酒萸肉滋補(bǔ)腎陰。全方共奏補(bǔ)肺健脾，益氣攝血之功。

2.4.2 補(bǔ)益肝腎 此證特點(diǎn)是皮膚紫癜時隱時現(xiàn)，色暗淡，五心煩熱，盜汗，耳鳴，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。“壯水之主，以制陽光”，尊其壯水制火之法，予六味地黃丸加減(生地黃、酒萸肉、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、女貞子、墨旱蓮、地骨皮)。方中生地、酒萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰，丹皮、澤瀉、茯苓降陰火，清虛熱。女貞子、墨旱蓮不僅滋陰清熱還具有涼血止血之功。地骨皮助丹皮等清虛熱。全方補(bǔ)中有瀉，瀉中寓補(bǔ)，補(bǔ)益肝腎，滋陰降火，血脈得安。

2.4.3 溫補(bǔ)脾腎 此證特點(diǎn)為紫癜日久不愈，色淡量少，長期運(yùn)用清熱涼血藥物，伴有畏寒肢冷，大便稀溏，月經(jīng)量少或停經(jīng)，治以腎氣丸加減(附子、肉桂、熟地、山藥、牛膝、酒萸肉、茯苓、澤瀉、黨參、白術(shù)、丹皮)，方中熟地黃、酒萸肉滋補(bǔ)腎陰，山藥、茯苓健脾益腎。附子、肉桂溫腎助陽，生發(fā)少火，奏“陰中求陽”之功，丹皮、澤瀉可制約虛陽浮越，降相火。牛膝補(bǔ)益肝腎，活血化瘀。全方溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)陽益氣，使陽內(nèi)藏，陰內(nèi)守，血行脈中，紫癜自愈。

3 醫(yī)案舉例

例1：患兒男，6歲，2019年4月因“反復(fù)皮膚紫癜3月”就診，患兒發(fā)熱后因雙下肢出現(xiàn)少量散在紫癜，無腹痛關(guān)節(jié)痛，予抗過敏治療后，紫癜逐漸消退。后紫癜仍反復(fù)新出，遷延不愈，平素易感冒，期間查尿常規(guī)無異常。此次來診，查尿常規(guī)(-)；刻下：患兒全身散在少量紫癜，以四肢尤甚，色紅，無瘙癢，無腹痛、關(guān)節(jié)痛，自汗，惡風(fēng)，納眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜(營衛(wèi)不和)。治宜調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪。方藥：桂枝、生姜、甘草、升麻、蟬蛻各6 g，白芍、大棗、龍骨、牡蠣、紫草、浮萍各10 g。每日1劑，分兩次早晚飯后沖服。服7劑后，自訴皮膚紫癜較前減少，繼服上方1周后，全身皮疹基本消退，囑患兒繼服2周鞏固療效，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：該患兒癥見外感后雙下肢出現(xiàn)少量皮疹，自汗，惡風(fēng)，結(jié)合舌脈，平素易感，提示患兒素體稟賦不足，表虛衛(wèi)氣不固，外邪侵襲，衛(wèi)氣外泄，不能固護(hù)營陰，營血外溢，發(fā)為紫癜，辨證為營衛(wèi)不和證。病程雖久，但仍在營衛(wèi)，方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味，本方具有調(diào)和營衛(wèi)、陰陽、氣血的作用，可補(bǔ)衛(wèi)氣之不足、實表，固護(hù)營陰以止血，切中病機(jī)。

例2：患兒女，16歲，2019年5月4日初診。既往有過敏性紫癜病史3年，一直在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院予中藥(多為清熱涼血藥)治療，紫癜反復(fù)新出，自訴尿檢無異常。1年前，月經(jīng)開始出現(xiàn)量少，色紫黑，近半年，月經(jīng)量極少，色黑，未予重視。此次來診，查尿常規(guī)(-)；刻下：雙下肢散在少量紫癜，色淡，伴雙下肢輕度浮腫，神疲乏力，畏寒肢冷，面色少華，唇甲蒼白，現(xiàn)仍身穿毛衣、秋褲，舌淡，苔白滑，脈細(xì)無力，納差，大便溏，日2～3次。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：紫癜(脾腎陽虛)。治宜溫補(bǔ)脾腎。方藥：淡附片、甘草各6 g，肉桂、熟地黃、山藥、酒萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、凌霄花、防風(fēng)、豬苓各10 g，14劑，水煎服，每日1劑。二診:患者服藥14 d后復(fù)診，此次來診患者身穿長衣、長褲，畏寒怕冷、神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢紫癜部分消退，雙下肢浮腫好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上去豬苓、防風(fēng)再進(jìn)14劑。三診：此次來診患者畏寒怕冷、神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，紫癜無新出，月經(jīng)來潮正常，納眠可，二便正常，原方再予14劑，鞏固療效。后隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按：該患者癥見雙下肢少量散在紫癜，畏寒肢冷，面色少華，唇甲蒼白，結(jié)合舌脈，提示患者長期服用清熱涼血藥物，損傷陽氣，導(dǎo)致陽虛失潛，陰血失于內(nèi)守而發(fā)為紫癜，辨證為脾腎陽虛證。方選用金匱腎氣丸加減，加豬苓、防風(fēng)利水滲濕，水消則浮腫退，當(dāng)歸、川芎、凌霄花補(bǔ)血活血，化瘀調(diào)經(jīng)。方藥相互為用，共奏溫補(bǔ)脾腎，固攝脈絡(luò)之功。

過敏性紫癜是兒童時期常見的血管炎，病情纏綿、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈成為目前本病治療上最棘手的問題。筆者認(rèn)為臨床治療不可拘泥一法，應(yīng)結(jié)合患兒具體情況，綜合考量后進(jìn)行治療，和、清、補(bǔ)三法既可單獨(dú)應(yīng)用，亦可相輔相成，合而用之，方可取得較好療效。