內源性眼內炎23例臨床分析

張馨月，徐麗，陳曉隆

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院眼科，沈陽 110004；2.沈陽市第四人民醫院眼科，沈陽 110031）

內源性眼內炎是病原微生物由體內其他組織器官或留置導管進入血液循環后，突破血眼屏障進入眼部并生長繁殖而導致的一類疾病。內源性眼內炎患者常合并全身癥狀，預后較差。研究［1-3］顯示，內源性眼內炎相關危險因素有糖尿病、慢性免疫抑制性疾病、尿路感染、肝膿腫、近期手術史、長期中央靜脈導管留置史、肝膽或胃腸道手術史及不恰當的靜脈用藥史等。內源性眼內炎較少見，發病率占所有眼內炎的7.7%～13.2%［4］。臨床表現差異較大，首診時往往為全身癥狀，如發熱、乏力、畏寒等，也有患者僅有眼部癥狀而無全身癥狀［2］。故臨床上容易漏診或誤診。本研究總結中國醫科大學附屬盛京醫院收治的23例（25眼）內源性眼內炎患者的臨床資料，分析其臨床表現、診斷、治療方法及預后，旨在為臨床上早診斷、早治療提供參考。

1 材料與方法

收集2008年9月至2018年9月中國醫科大學附屬盛京醫院確診為內源性眼內炎患者的臨床資料，對患者的一般臨床資料（年齡、性別、既往病史、原發病灶情況等）、臨床表現、微生物檢測結果、治療方法、預后情況進行歸納總結。納入標準：（1）具有明確眼內炎表現及體征；（2）體內原發病灶；（3）血液、分泌物或房水及玻璃體樣本微生物培養陽性。排除標準：眼外傷及眼內手術術后感染性眼內炎。

2 結果

2.1 一般臨床資料

23例（25眼）患者中，男12例，女11例。年齡39～90歲，平均年齡（79.3±2.5）歲。23例（25眼）中，2例雙眼受累，12例左眼受累，9例右眼受累，均隨訪12個月。既往病史包括糖尿病（19例）、高血壓（6例）、膽管癌（1例）、肝硬化（3例）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（7例）。原發病灶包括肝膿腫（14例）、腎膿腫（3例）、肺膿腫（4例）、脾膿腫（2例）。14例肝膿腫患者中，單發6例，多發8例；肝右葉7例，肝左葉7例；最大膿腫8.3 cm×6.1 cm×5.1 cm；發熱時間為1～15 d；就診原因6例為眼部不適，8例發熱。3例腎膿腫患者均為多發，腎上極2例，腎下極1例；最大膿腫直徑10.3 cm；發熱時間2～13 d；就診原因均為發熱。4例肺膿腫均為雙側散在多發性膿腫，大小不一。發熱時間4～12 d。就診原因2例為眼部不適，2例為發熱。2例脾膿腫均為單發，膿腫最大直徑為0.4 cm。發熱時間為3～5 d。就診原因均為發熱。

2.2 眼部臨床表現及微生物檢查結果

23例患者入院時患眼視力無光感6眼，有光感10眼，眼前手動6眼，數指/20 cm 1眼，視力0.06 2眼。4眼合并前房積膿；3眼合并眼球內膿腫，膿腫較大者約1.6 cm×0.9 cm×0.4 cm；6眼合并視網膜脫離及玻璃體積血，眼球壁彌漫性增厚；3眼合并脈絡膜水腫；1眼發展為眶蜂窩織炎。

從眼部房水及玻璃體、血液及介入治療時引流分泌物中取材進行病原微生物檢測，結果顯示，25眼中23眼陽性，2眼（1例）陰性。病原體種類包括肺炎克雷伯菌（14例）、大腸埃希菌（1例）、金黃色葡萄球菌（2例）、肺炎鏈球菌（1例）、地衣芽孢桿菌（1例）、結核分枝桿菌（2例）、煙曲霉菌（1例，2眼）。

2.3 治療

22例（包括21例細菌感染患者和1例陰性患者）細菌感染患者使用萬古霉素（1 g）及頭孢類抗生素（2 g）靜脈輸液，2次/d，治療1周以上；1例真菌感染患者，使用氟康唑注射液（0.2 g）靜脈輸液，1次/d，治療2周。所有患者均局部應用消炎滴眼液。患者眼部手術治療包括玻璃體腔注藥（13眼）、玻璃體切除聯合玻璃體腔注藥（11眼）、單純玻璃體切除手術（1眼）。

2.4 預后

術后12個月時，無光感3眼，有光感6眼，眼前手動5眼，數指/眼前5 cm 4眼，數指/眼前30 cm 1眼，視力0.08 1眼，視力0.1 1眼，2眼行眼球內容物除去，2眼行晶狀體囊外摘除且視力僅存光感。

3 討論

結果顯示，本組23例患者年齡偏大，基礎疾病較多，與以往研究［5-6］結果一致。已有研究［7-9］顯示，肝膿腫是亞洲內源性眼內炎患者最常見的感染源。研究［10］發現，肝臟右葉體積大、血流豐富，是膿腫好發部位，也更易發生內源性眼內炎。本研究中，肝膿腫患者左、右葉各占50%，與以往研究結果不一致，可能是樣本較小所致。MODJTAHEDI等［11］發現63例（68眼）內源性眼內炎患者中76%首診原因是眼部癥狀。本研究結果顯示，僅8例（34.8%）首診原因是眼部癥狀，15例（65.2%）首診原因為發熱。提示對已經發現原發病灶患者，就診時應完善眼部檢查，及時發現并盡早治療，與LEE等［12］研究結論一致。

微生物培養檢測方法主要有采集房水、玻璃體、血液標本等，本研究有2眼均未檢出病原體，檢出率有限，與CHO等［13］研究結果相似。已有研究［14］發現PCR檢測在一定程度上提高病原微生物診斷的準確性及陽性率，因此，對于未檢出病原體患者可進一步采用PCR檢測。目前，研究［15-16］顯示肺炎克雷伯菌已取代大腸埃希桿菌成為肝膿腫所致敗血癥的主要致病菌。本研究14例為肝膿腫伴肺炎克雷伯菌感染，與以往研究結果一致。

目前，內源性眼內炎治療方法主要包括全身感染支持治療及眼部治療。全身支持治療以抗生素靜脈輸液為主，眼部治療主要包括眼部玻璃體腔注藥及玻璃體切除手術治療。研究［17］認為，眼內炎患者未能盡早行眼部玻璃體腔注藥將大大降低視力，玻璃體腔注藥聯合玻璃體切除術可提升病原體的檢出率。TODOKORO等［18］提出將玻璃體腔內聯合注射萬古霉素及頭孢他啶作為細菌感染的內源性眼內炎的標準療法。萬磊等［19］發現革蘭氏陽性菌對萬古霉素敏感，革蘭氏陰性菌對加替沙星敏感，真菌對伏立康唑敏感性高于兩性霉素B。本研究22例細菌感染患者使用萬古霉素及頭孢類抗生素靜脈輸液；1例真菌感染患者使用氟康唑注射液靜脈輸液，與以往研究治療方案一致。由于抗生素耐藥性的出現，近期有研究［20］提出玻璃體腔注射一定濃度的聚維酮碘來治療眼內炎。

一項回顧性臨床研究［11］總結肺炎克雷伯菌性內源性眼內炎的124只患眼預后情況發現，73.4%患者預后視力在數指以下。本研究中患者的預后視力較好，但有2眼因已發展至全眼球炎行眼球內容物除去，故盡早發現和治療有利于改善預后。

綜上所述，內源性眼內炎是一種對視力危害較大的眼科急癥，其原發病灶多為肝膿腫，致病菌多為肺炎克雷伯菌。全身應用抗生素及眼部注藥聯合玻璃體切除手術是內源性眼內炎主要治療方法。早發現、早診斷、早治療對于改善預后意義重大。